기초의료급여선정기준
- 의료급여제도 : 생활이 어려운 저소득 국민의 의료문제를 국가가 보장하는 공공부조제도
- 지원대상
1종 • 국민기초생활보장 수급자 중 근로무능력(곤란) 가구
• 행려환자
• 타법적용자(이재민, 의사상자 및 유족, 입양아동, 국가유공자, 국가무형
문화재 보유자, 북한이탈주민, 5.18민주화운동 관련자, 노숙인)2종 • 국민기초생활보장 수급자 중 근로능력 가구 - 소득인정액 기준
기초의료급여 소득인정액 기준 안내 구분 1인가구 2인가구 3인가구 4인가구 5인가구 6인가구 7인가구 2021년
(중위소득 40%)731,132 1,235,232 1,593,580 1,950,516 2,302,949 2,654,441 2,998,879 2022년
(중위소득 40%)777,925 1,304,034 1,677,880 2,048,432 2,409,806 2,762,802 3,112,237 - 지원범위
기초으이료급여 지원범위 구분 구분 1차 2차 3차 약국 PET등 1종 입원 본인부담금 없음(요양급여비 한함) 외래 1,000원 1,500원 2,000원 500원 5% 2종 입원 10% - 10% 외래 1,000원 15% 15% 500원 15%
건강생활유지비
- 건강생활유지비 지원제도
- 의료급여 1종 수급권자가 외래진료를 받는 경우 본인부담금으로 사용할 수 있도록 비용 일부를 지원해주는 제도
- 지원대상
- 1종 수급권자(본인부담면제자, 급여제한자 제외)
- 지원금액
- 1인당 매월 6천원 지원(매월 1일 생성)
- 외래 진료시 본인부담금은 건강생활유지비 잔액으로 납부
- 잔액지급 방식
- 건강생활유지비 잔액은 다음 연도 수급권자의 계좌에 입금(2,000원 미만 지급 제외)
- 장기 입원자는 해당 기간분(매 1개월당 6,000원) 지급 제외하고 환급
산정특례 등록제도
- 지원대상
- 중증질환자(암환자, 뇌혈관질환자, 심장질환자, 중증화상 환자, 중증외상환자)
- 희귀질환 및 중증난치질환자
- 결핵질환자
- 지원혜택
- 본인부담 면제, 1종 수급권자 자격 부여, 의료급여 절차 예외, 질환군별 급여일수 별도 산정 혜택
요양비
- 사업 대상
- 수급권자가 긴급하거나 그 밖의 부득이한 아래 표의 항목에 대해 사유로 그 의료급여에 상당하는 금액을 수급권자에게 요양비로 지급하는 제도
요양비 구분 지원내용 안내 구 분 지원내용 질병․부상․출산 요양비 - 의료급여기관을 이용할 수 없거나 의료급여기관이 없는 사유로 인해 질병․부상․출산에 대해 요양을 받은 경우
- 의료급여기관 외의 장소에서 출산한 경우: 자녀당 250,000원자동복막투석에 사용되는 복막관류액 또는 소모성 재료비 - 만성신부전증 환자가 의사의 처방전에 따라 자동복막 투석시 사용되는 복막관류액 또는 소모성 재료를 의료 급여기관 외의 의약품 판매업소에서 구입․사용한 경우
- 자동복막투석 소모성 재료(카세트, 배액백 및 카테터 말단 폐색기): 1일 10,420원당뇨병 소모성 재료비 - 당뇨병 환자가 의사의 처방전에 따라 당뇨 소모성 재료를 의료기기 판매업소에서 구입․사용한 경우
- 제1형 당뇨(1일 2,500원)
- 제1형 당뇨(1일 2,500원)
- 제2형 당뇨(1일 900~2,500원)
- 연속혈당측정용 전극(1일 10,000원)
*기준금액: 제품별 사용가능일수×일당기준금액당뇨병 관리기기 - 제1형 당뇨병 환자가 의사의 처방전에 따라 당뇨 관리기기를 의료기기 판매업소에서 구입․사용한 경우
- 연속혈당측정기(210,000원/3개월)
- 인슐린자동주입기(1,700,000원/개)자가도뇨 소모성 재료비 - 신경인성 방광 환자가 의사의 처방전에 따라 자가도뇨에 사용되는 소모성 재료(간헐적 도뇨 카테터)를 의료급여기관 외의 의료기기 판매업소에서 구입․사용한 경우
- 1일 9,000원(1일 최대 6개 이내의 범위)산소치료 요양비 - 산소치료를 필요로 하는 환자가 의사의 처방전에 의해 건강보험공단에 등록된 업소에서 산소 치료를 대여받는 경우
- 가정용 산소발생기: 월 120,000원
- 휴대용 산소발생기: 월 200,000원인공 호흡기 치료 요양비 - 인공호흡기가 필요한 환자가 의사의 처방전에 따라 건강보험공단에 등록된 업소에서 인공호흡기를 대여받거나 소모품을 구입한 경우
- 혼합형(월 535,000원)
- 압력형․볼륨형(월 356,000원)기침 유발기 요양비 - 인공호흡기를 사용하는 사람 중 기침유발기가 필요한 환자가 의사의 처방전에 따라 건강보험공단에 등록된 업소에서 기침유발기를 대여받은 경우
- 월 160,000원양압기 요양비 - 양압기가 필요한 환자가 의사의 처방전에 따라 건강보험공단에 등록된 업소에서 양압기를 대여받는 경우
- 지속형(월 76,000원)
- 자동형(월 89,000원)
- 이중형(월 126,000원)
- 마스크(연 95,000원) - 신청자격 : 의료급여 수급권자 본인 또는 의약품 및 의료기기 판매업소
- 지급절차
- 청구서 작성 청구인
- 접수 및 확인 시･군･구
- 청구서 처리 (처리기간: 10일) 시･군･구
- 요양비 지급 시･군･구
- 수령 수령인
장애인 보조기기
- 지원대상
- 의료급여 수급권자 중 「장애인복지법」에 따라 등록한 장애인
- 지원품목
- 85개 품목(의지․보조기, 보청기, 맞춤형 교정용 신발, 전동휠체어, 전동스쿠터, 수동휠체어 등)
- 지원기준
- 유형별 기준액, 고시금액 및 실구입 금액 중 가장 낮은 금액
- 등록된 장애와 다른 유형의 보조기기는 지급 불가
- 1인당 내구연한(1~6년)의 기간 내 1회만 인정
- 지원절차
- 보조기기 처방 장애 유형별 전문의 처방전 발행
- 급여신청 수급자가 시군구에 신청 (처방전 첨부)
- 적격판단 시군구가 적격 여부 통보
- 구입/검수 보조기기 구입/ 전문의 검수
- 지급청구 /지급 시군구에서 수급자에게 지급
임신․출산 진료비
- 지원대상
- 의료급여수급자 중 임신 중이거나 출산(유산 및 사산 포함)한 수급권자
- 출산일로부터 2년 이내의 영아
- 지원기간
- 보장기관이 지원 결정한 날부터 출산예정일(출산일)로부터 2년까지 사용 가능
- 지원기간 초과 후 사용 잔액은 자동 소멸
- 지원금액 및 사용방법
- 1, 2종 구분 없이 100만원 지원 (다태아 140만원 지원)
- 분만취약지 임산부 120만원 지원(다태아 160만원 지원)
- 일 사용액 한도 제한 없음
의료급여일수 연장승인
- 의료급여 상한일수
- 등록 중증질환, 등록 희귀․중증난치질환(결핵 포함) 각 질환별 연간 365일
- 만성 고시질환 각 질환별 연간 380일
- 기타 질환은 모두 합산하여 연간 400일
- 연장승인 횟수
- 등록 중증질환, 등록 희귀․중증난치질환 90일(1회)
- 만성 고시질환 75일(1회)
- 그 외 기타질환은 90일(1회) + 55일(1회)까지 가능
- 선택의료급여기관 제도
- 여러 의료급여기관 이용에 따른 병용금기 및 중복 투약으로 위해 발생 가능성 높은 수급자(조건부 연장승인대상자)를 대상으로 수급자 본인이 선택한 1~4개의 의료급여 기관을 차기 연도 말까지 이용하도록 하는 제도
의료급여 사례관리
- 의료급여 사례관리
- 의료급여수급권자의 건강관리 능력 향상과 적정 의료 이용을 위한 상담, 의료급여제도 안내 및 의료기관 이용 상담을 제공하는 제도
- 관리대상
의료급여 관리대상 구분 구분 신규수급권자 다빈도 외래이용자 장기입원 연중관리군 대상 • 의료급여수급권 최초 취득자 및 재취득자 • 질병 대비 다빈도 의료이용자로 의료쇼핑, 약물과다, 중복처방 등 비합리적 의료이용자 • 동일상병으로 1회당 31일이상 장기입원하거나 반복 입퇴원자, 숙식목적 입원자 • 단기간의 사례관리 수행보다는 연중 관리가 필요한 대상자 1인당 사례관리 (300명) 전수관리 (200명) 65~80명 15~25명 5~10명 - 관리방법 : 의료급여관리사가 사례관리 대상자를 선정하여 방문, 전화, 서신, 자원연계를 통해 수급자의 건강과 삶의 질 향상을 위해 노력
- 의료급여제도
