진료비 및

간병비* 신청

본인부담금 30만원 미만인 경우
(소액절차)

① 진료비 및 간병비 신청서 1부 [서식 3]

② 의료기관이 발행한 진단서 또는 진료확인서 (이상반응 증상 및 실제 발생일을 반드시 명시해야함) 1부 [서식 4, 15]

③ 진료비 영수증 원본1부 [서식 8]

④ 진료비 세부산정내역서 1부 [서식 9]

⑤ 신청인과 본인(보상대상자, 예방접종을 받은 사람)의 관계를 증명하는 서류 1부 [서식 5]

⑥ (신청인이 미성년자가 아니며, 대리인이 신청하는 경우) 위임장 [서식 6]

⑦ 간편수신 동의서 [서식 7]

⑧ (선택)의견제출서 [서식 11]

⑨ (선택)의견 청취 신청서 [서식 12]

⑩ (선택)기피신청서 [서식 13]

본인부담금 30만원

이상인 경우

① 진료비 및 간병비 신청서 1부 [서식 3]

② 의료기관이 발행한 진단서 또는 진료확인서 (이상반응 증상 및 실제 발생일을 반드시 명시해야함) 1부 [서식 4, 15]

③의무기록 사본 1부 (코로나19 예방접종 후 이상반응으로 진료 받은 의무기록, 경과기록지와 검사결과 포함) [서식 10]

④ 진료비 영수증 원본1부 [서식 8]

⑤ 진료비 세부산정내역서 사본 1부 [서식 9]

⑥ 신청인과 본인(보상대상자, 예방접종을 받은 사람)의 관계를 증명하는 서류 1부 [서식 5]

⑦ (신청인이 미성년자가 아니며, 대리인이 신청하는 경우) 위임장 [서식 6]

⑧ 간편수신 동의서 [서식 7]

⑨ (선택) 의견제출서 [서식 11]

⑩ (선택) 의견 청취 신청서 [서식 12]

⑪ (선택) 기피신청서 [서식 13]

장애인 일시

보상금 신청

① 장애인 일시보상금 신청서 1부 [서식 14]

② 의료기관이 발행한 진단서** 또는 진료확인서 1부 [서식 15]

③ 의무기록 사본 1부 (코로나19 예방접종 후 이상반응으로 진료 받은 의무기록, 경과기록지와 검사결과 포함) [서식 10]

④ 신청인과 본인(보상대상자, 예방접종을 맞은 사람)의 관계를 증명하는 서류 1부 [서식 5]

⑤ (신청인이 미성년자가 아니며, 대리인이 신청하는 경우) 위임장 [서식 6]

⑥ 간편수신 동의서 [서식 7]

⑦ (선택) 의견제출서 [서식 11]

⑧ (선택) 의견 청취 신청서 [서식 12]

⑨ (선택) 기피신청서 [서식 13]

사망자 일시

보상금 및

장제비 신청

① 사망 일시보상금 및 장제비 신청서 1부 [서식 14]

② 사망진단서 1부 [서식 16]

③ 의료기관이 발행한 진단서 또는 진료확인서 (이상반응 증상 및 실제 발생일을 반드시 명시해야함) 1부 [서식 15]

④ 의무기록 사본 1부 (코로나19 예방접종 후 이상반응으로 진료 받은 의무기록, 경과기록지와 검사결과 포함) [서식 10]

⑤ 보상금 신청인이 유족임을 증명하는 서류 1부 [서식 5]

* 반드시 ‘사망자를 기준으로 발급된’ 가족관계증명서, 주민등록 등·초본 등 제출 필요(신청일 기준 3개월 이내 발급)

** 보상신청자는 반드시 우선순위 유족이어야 하며, 보상을 받을 권리는 양도나 압류 불가

⑥ (신청인이 미성년자가 아니며, 대리인이 신청하는 경우) 위임장 [서식 6]

⑦ 부검소견서(부검감정서) 1부 (부검소견서(부검감정서)는 관할 시·군·구에서 직접 제출 가능)

* 다만, 1) 시신 화장 등으로 인하여 부검을 실시할 수 없는 경우와 2) 질병관리청장이 역학조사 등을 실시하여 예방접종으로 인한 사망임을 인정한 경우로서 특별자치시장ㆍ특별자치도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 신청인이 이에 관한 통지를 받은 경우는 제외 (코로나19특별법 시행규칙 제2조2항)

⑧ 간편수신 동의서 [서식 7]

⑨ (선택) 의견제출서 [서식 11]

⑩ (선택) 의견 청취 신청서 [서식 12]

⑪ (선택) 기피신청서 [서식 13]