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민원서식 자료

치매치료관리비 지원 신청서 등 양식

작성자 건강관리과

작성일23.01.31

조회수306

첨부파일

다운받기 치매치료관리비지원신청안내문.pdf (파일크기: 141 kb, 다운로드 : 106회) 미리보기

다운받기 [서식6-4]치매치료관리비지원신청서.pdf (파일크기: 90 kb, 다운로드 : 111회) 미리보기

다운받기 [서식1-3]개인정보수집및이용,제공동의서(대상자,가족,후견인).pdf (파일크기: 133 kb, 다운로드 : 110회) 미리보기

다운받기 [서식1-4]개인정보수집및이용,제공동의서(동의서가족,후견인외보호자용).pdf (파일크기: 113 kb, 다운로드 : 101회) 미리보기

다운받기 [서식6-6]행정정보공동이용사전동의서.pdf (파일크기: 70 kb, 다운로드 : 108회) 미리보기

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다운받기 치매치료비지원대상질병.pdf (파일크기: 77 kb, 다운로드 : 220회) 미리보기

다운받기 치매치료관리비지원신청서등작성요령.pdf (파일크기: 83 kb, 다운로드 : 118회) 미리보기

치매치료비 지원 신청 관련 서식을 첨부하오니 작성요령을 참고하시어 작성,신청하시기 바랍니다. 

 

ㅇ 신청 서류

  - 치매치료관리비 지원 신청서개인정보 수집,이용,제공 동의서(지원 대상자 또는 보호자가 작성)위임장(대리인 신청시에 제출)

  - 신분증, 주민등록등본, 통장 사본(가족의 통장일 경우 가족관계증명서 등 첨부)

  - 당해연도 발행된 치매치료제가 포함된 약 처방전(또는 약품명 기재된 약국 영수증)

     * 질병분류코드와 처방약제명(약품명)이 기재된 서류로 대체 가능

  - 신청일 전월 기준 건강보험료 납부확인서 및 건강보험증 사본 각 1부

     * 건강보험 가입자가 작성한 '행정정보 공동이용 사전동의서' 제출시 생략

  - 기초생활수급자, 의료급여수급자, 차상위계층 자격자: 이를 증명하는 서류  

  - 보호자 신청 시 대상자와 거주지가 다를 경우: 가족임을 증명할 수 있는 서류(가족관계증명서 등), 신분증

  - 치매안심센터 치매환자 미등록자 : 치매환자를 입증할 소견서 또는 진단서(최초진단일, 질병코드, CDR 또는 GDS 점수 기재)

 

ㅇ 참고(소득기준) : 국민건강보험가입자 중 건강보험료 본인부과액이 기준액 이하인자만 지원 가능

   - 기초생활수급자, 의료급여수급자, 차상위계층 자격자는 소득기준 충족으로 판정 

   - 제외 대상: 보훈대상자의료지원, 의료급여본인부담금상한제, 의료급여본인부담금보상제, 긴급복지의료지원


                        <’23년도 치매치료관리비지원 대상 건강보험료 본인부과액 기준>                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              (단위)

가구원

1

2

3

4

5

6

7

8

9

직장

가입자

88,620

147,280

189,109

230,142

272,226

309,670

346,067

403,785

434,962

(99,972)

(166,147)

(213,334)

(259,623)

(307,098)

(349,339)

(390,398)

(455,510)

(490,681)

지역

가입자

19,805

105,944

147,855

196,236

249,281

293,801

335,569

402,840

436,179

(22,342)

(119,515)

(166,795)

(221,374)

(281,214)

(331,437)

(378,555)

(454,444)

(492,054)

( )안은 노인장기요양보험료 포함 금액

 

(신청) : 치매안심센터 454-5870, 보건소분소 454-5868~9, 대야분소(대야보건지소) 454-5081       

                  중앙분소(군산노인종합복지관 2층) 445-5870(화,수,목 14:00~18:00만 운영) 

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최근수정일 2024-02-02

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