[별지 제1호서식]
제1형 당뇨병 관리기기 등 구입비 지원신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호						접수일시
신 청 자 (대 리 인)	성명						대상자와의 관계
	주민등록번호						연락처
지원 대상자	성명						주민등록번호
	연락처
	주소
	지급계좌		금융기관:		예금주:			계좌번호:
처방전 발행 요양기관	명칭						요양기관번호
	처방전 발행일						요양비 청구기간
당뇨병 관리기기 구입 및 청구내역	종류			구입금액(판매금액)			신청금액		준요양기관(판매업소)명/사업자등록번호
	☐ 인슐린자동주입기			원			원
	☐ 연속혈당측정기			원			원
	☐ 연속혈당측정용 전극			원			원
제출서류		1. 개인정보 수집 및 이용 제공 동의서, 행정정보 공동이용 사전동의서 2. 내과, 소아청소년과, 가정의학과 전문의가 발행한 의사 진단서(최초 1회) 3. 의사의 처방전(인슐린자동주입기, 연속혈당측정기 및 연속혈당측정용 전극) 4. 구매영수증 등 지출 금액 명세를 확인 할 수 있는 서류 5. 통장 사본(환자명의) * 대리인(가족)이 신청하는 경우 : 위임장, 대리인 신분증 지참
담당공무원 확인사항 (행정정보 공동이용 동의시 제출하지 않아도 되는 서류)		1. 건강·장기요양 보험료 납부확인서(직장□지역가입자) 2. 건강보험자격확인서 3. 주민등록표 등□초본
환수조치 안내
타 국가의료비 지원을 받거나 거짓, 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환해야 하며 형법 및 관련 법률에 따라 처벌 받을 수 있습니다. 환급·환수에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오
환수조치 및 유의사항 등에 관한 안내를 받았으며, 위 기재한 사항이 사실과 다름이 없음을 확인하고, 「군산시 제1형 당뇨병환자 지원에 관한 조례」제8조에 따라 제1형 당뇨병환자 관리기기 등 구입비를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) (서명 또는 인)
군 산 시 장 귀하

(뒤쪽)

유의사항

1. 제1형 당뇨병은 반드시 내과ㆍ소아청소년과ㆍ가정의학과 전문의가 발행하여야 합니다.

작성방법

① 수진자의 성명을 한글로 기재하고, 건강보험증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다.

- 자택 및 휴대전화 중 하나를 반드시 기재합니다(휴대전화가 있는 경우 우선적으로 기재)

- 기재한 휴대전화번호로 등록결과 SMS 수신여부를 기재합니다.

② 신청인은 다음에 해당하는 사람이어야 합니다.

- 수진자(당뇨병환자)

- 가족 : 「민법」제779조에 따른 가족으로 배우자, 직계혈족 및 형제자매이거나

생계를 같이하는 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매

당뇨병 소모성 재료 및 당뇨병 관리기기 요양비 지원 안내

1. 당뇨병 소모성 재료 (지원대상) 1형 당뇨병 환자(연속혈당측정용 전극)

지원대상자		요양비 기준	지원금액	연간 최대 한도
1형 당뇨병환자	19세 미만	10,000원/일	500원/일	182,500원/연
	19세 이상	10,000원/일	2,000원/일	730,000원/연
*인슐린자동주입기(센서연동형, 복합폐쇄회로형) 기기를 구입하여도 기본형 금액으로 지급

2. 당뇨병 관리기기

□ (지원대상) 제1형 당뇨병 환자

□ (지원기준)

- (연속혈당측정기)

지원대상자		요양비	지원금액	연간 최대 한도
1형 당뇨병환자	19세 미만	210,000원/3개월	56,700원/ 3개월	226,800원/연
	19세 이상	210,000원/3개월	42,000원/ 3개월	168,000원/연

- (인슐린자동주입기)

지원대상자		요양비	지원금액(60개월간)
1형 당뇨병환자	19세 미만	1,700,000원/개/60개월	85,000원/개/60개월
	19세 이상	1,700,000원/개/60개월	340,000원/개/60개월
*인슐린자동주입기(센서연동형, 복합폐쇄회로형) 기기를 구입하여도 기본형 금액으로 지급 ※ 비고: (기본형) 인슐린 주입만 가능한 기기, (센서연동형) 저혈당 예측 시 인슐린 주입 중단 및 주입 재개 가능한 기기, (복합폐쇄회로형) 혈당측정값에 따라 주입하는 인슐린 용량 자동조절 가능한 기기

개인정보 수집 및 이용･제공 동의서

□ 동의자 성명：

□ 주민등록번호：

군원시는「제1형 당뇨병 관리기기 등 구입비 지원사업」과 관련하여 개인정보 관련 법규에 의거, 다음과 같이 수집하여 이용하고자 합니다.

□ 개인정보 수집･제공 항목

○ 개인정보： 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 계좌번호

○ 민감정보： 건강정보(의료기관명, 질병명, 질병코드, 의료기관 내원일, 급여종류 및 횟수)

□ 개인정보 수집 및 이용･제공 목적
귀하의 개인정보를 아래와 같은 목적으로 수집 및 이용･제공합니다.

○ 제1형 당뇨병 관리기기 등 구입비 지원 관련 상담

○ 제1형 당뇨병 관리기기 등 구입비 지원 대상자 선정 및 관리

□ 개인정보 보유 및 이용기간

○ 상기 내용은 개인정보보호법을 기준으로 함

○ 상기 개인정보의 이용목적 소멸 시까지 보유

□ 개인정보 제공기관 및 제공방법

○ 보건복지부, 보건소, 사회보장정보원

○ 상기 기관에 업무 담당자가 관련 자료 송부 또는 시스템에 입력

□ 미성년자(만14세 미만)의 개인정보 동의

○ 법정대리인

성 명	(인)	전화번호
생년월일		주 소

※ 본인은 환자(성명:        )의 법정대리인으로서 개인정보보호법 제22조에 의거하여 개인정보의 수집· 이용·제공 등에 대해서 확인하였습니다.

※ 귀하의 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 따라 비밀준수 의무 범위 내에서만 활용되며, 목적 외의 용도로 이용되거나 타 기관에 제공되지 않습니다.

※  상기 내용과 관련, 개인정보 수집 동의에 거부하실 수 있으며, 거부 시 각종 서비스 제공이 제한됩니다.

상기명 본인은 “개인정보보호법ˮ 및 관련 법령에 의거하여 개인정보 수집 및 이용･제공에 동의합니다.

년      월     일

동의인：               (서명)         지원 대상자와의 관계：

* 대리인이 서명할 경우, 사유 기재

서식1		행정정보 공동이용 사전동의서

■ 행정정보 공동이용 지침 [별지 제8호서식]
행정정보 공동이용 사전동의서
※ 색상이 어두운 난은 대상자(법정대리인)가 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일시
이용기관 명칭	군산시보건소
이용사무(이용목적)	제1형 당뇨병환자 관리기기 등 구입비 지원
공동이용 행정정보 보유ㆍ이용 기간 (주기적으로 정보를 조회하는 경우 조회 기간 주기 명시)	사업 수행기간(26년 1월 1일 ~ 26년 12월 31일) 동안 대상자 자격 확인을 위해 필요시 조회
행정정보 공동이용을 위해 제공하는 정보	성명, 생년월일, 전화번호, 고유식별번호
공동이용 행정정보(첨부서류)	1. 주민등록표 등□초본 2. 건강·장기요양 보험료 납부확인서(지역가입자) 3. 건강·장기요양 보험료 납부확인서(직장가입자) 4. 건강보험 자격확인서
본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 공동이용 행정정보(첨부서류)를 확인하는 것에 동의합니다. ※ 행정정보의 공동이용에 대하여 동의하지 아니할 경우에도 불이익은 없으며, 동의하지 아니한 경우 본인이 해당 첨부서류를 직접 제출하여야 합니다. 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해 「전자정부법 시행령」 제90조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오. (필요시 기재) [✓]주민등록번호( ) [ ]여권번호( ) [ ]운전면허의 면허번호( ) [ ]외국인등록번호( ) 년 월 일 대상자(본인) 성 명: (서명 또는 인) 생년월일: 전화번호: ※ 14세 미만 아동인 경우 법정대리인의 동의가 필요합니다.(법정대리인의 동의가 필요 없는 경우에는 생략이 가능합니다.) 법정대리인 성 명: (서명 또는 인) 전화번호: 군산시장 귀하

■ 민원 처리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2023. 3. 30.>
위 임 장
위임하는 사람	이름	생년월일
	주소	전화번호
위임받는 사람	이름 (서명 또는 인)	생년월일
	위임하는 사람과의 관계	전화번호
	주소
민원사항	제1형 당뇨병 관리기기 등 구입비 지원
위 위임하는 사람은 위 위임받는 사람에게 위 민원사항에 대한 신청 및 교부에 관한 모든 권한을 위임합니다. 년 월 일 위임하는 사람 (서명 또는 인)
유의사항
1. 위임받는 사람의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등)을 제시해야 합니다. 2. 민원사항(출입국사실증명, 외국인등록사실증명, 국내거소신고 사실증명, 납세증명, 지방세 납세증명 등)에 따라서는 위임하는 사람과 위임받는 사람의 신분증 사본을 구비서류로 제출해야 합니다. 3. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]