■ 남성 난임 시술비 지원 신청서 [서식 제1호]				(앞면)
남성 난임 시술비 지원 신청서
신청인 (난임 부부 중 남성)		성명		주민등록번호 또는 외국인등록번호
		주소
		전화번호		E-mail
배우자		성명		주민등록번호 또는 외국인등록번호
		주소
		전화번호		E-mail
시술 종류 및 차수		시술 종류 [ ] 고환조직 정자 추출술 [ ] 정계정맥류절제술		시술 회차
「모자보건법」 제11조제1항의 지원을 위해 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인			(서명 또는 인)
군산시 보건소장 귀하
첨부 서류	1. 진단서 또는 소견서 1부(최초 신청시에만 제출) 2. 부부 관계를 증명할 수 있는 혼인관계 증명서 1부 4. 주민등록등본 1부 5. 개인정보 제공동의서 1부 6. 사실혼 관계 당사자 시술동의서 1부(사실혼의 경우) 7. 주민등록등본 및 가족관계등록부 당사자별 각 1부(사실혼의 경우) 8. 1년 이상 사실상 혼인관계를 증명할 수 있는 공문서 1부(사실혼의 경우) * 주민등록등본으로 확인할 수 있는 경우 생략 가능, 해당 공문서가 없는 경우 사실혼 확인보증서를 제출 9. 당사자 중 1인이 외국인인 경우, 신청일 기준 외국인등록사실증명, 국내거소신고사실증명 중 1부 * 위 서류 외에 1년 이상 체류를 추가로 증빙하려는 경우 출입국기록증명서를 추가 제출할 수 있음
※ 유의사항 1) 허위 기재 시 지원대상이 제외되며, 지급된 지원 비용은 환수 조치됩니다. 2) 정부지원 시술결과(출생아 포함)에 대해 보건소에서 확인 질문이 있을 경우 성실히 응답하여야 합니다. 3) 첨부서류 2, 5의 경우, ｢전자정부법｣에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할 경우에는 제출을 생략할 수 있습니다. 4) 시술관련 개인정보를 통계 등 정부정책과 관련해서만 활용할 것임을 알려 드립니다.

남성 난임 시술비 지원사업 개인정보 제공 동의서

남성 난임 시술비 지원사업 시술비 신청 및 지원대상자와 관련하여 ｢개인정보보호법｣ 제15조, 제17조, 제18조, 제23조, 제24조, 제26조의 규정에 의거 다음의 본인 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다. – 다 음 – ❐ 개인정보를 제공받는 기관 및 사업：전북특별자치도, 전북특별자치도 시·군 15개 보건소 ❐ 개인정보화일(DB)수집의 목적 ○ 남성 난임 시술비 지원 대상자 선정 및 관리 ○ 보건소 통합정보시스템을 통한 시술신청, 지원현황 조사 또는 확인 시 활용 ○ 남성 난임 시술비 지원사업 통계자료 수집, 분석, 결과 추출 및 정책 기초연구 자료로 활용 ○ 남성 난임 시술비 지원사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ❐ 개인정보수집항목 ○ 난임부부：성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 시술확인서 내용(시술병원, 시술명, 시술원인, 사용약, 시술기간 등), 혼인관계, 출생아의 출생･성장 관련 현황 등 ○ 난임부부를 제외한 가족：성명, 주민등록번호, 주소 ❐ 개인정보보유 및 이용기간 ○ 보건소(시･도사업과 포함)에서 대상자 선정･관리를 위한 개인정보 수집･활용 시 ：영구 ❐ 개인정보 조회･열람･활용 동의내용 ○ 주민등록등(초)본 조회･열람(세대원 수, 출생여부 확인) ○ 가족관계증명서(가족관계, 혼인 여부 및 가족수 확인) ○ 남성 난임 시술지원 신청, 시술현황, 지원내용 확인 및 통계자료 수집분석 ○ 남성 난임 시술비 지원사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ○ 가족관계 확인 및 선정기준 확인을 위한 ʻ행정정보공동이용ʼ 조회 동의 ❐ 개인정보 수집 동의 거부 ○ 본인 및 가족에 대한 개인정보 수집 동의에 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 지원 신청이 제한됩니다.
성 명	개인정보 수집 및 이용	고유식별정보 처리		민감정보 처리		업무위탁에 따른 개인정보 처리
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
본인은 ʻʻ시술비 지원신청ˮ과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 조회 열람 활용에 동의합니다. 20 년 월 일
동의자 성명			관 계		동의확인(서명)
					(인)
					(인)
					(인)
					(인)

※ 관계표시 방법：본인(시술받는 남성), 아내, 아들, 딸, 부, 모, 장인, 장모

■ 남성 난임 시술확인서 [서식 제3호]								(앞면)
일련 번호		20 – 호				남성 난임 시술확인서
대상자 성명 (남성)				주민등록번호
				연락처
남성 난임 진단명 (주 진단)		※ 아래 항목 중 해당되는 항목 반드시 1개 이상 체크 □ 폐쇄성 무정자증 □ 비폐쇄성 무정자증 □ 정계정맥류 □ 기타 남성 요인 난임 (구체적 진단명 : ____________________________)
시술명		❶ 고환조직 정자 추출술 (TESE / M-TESE) □ R6411 고환조직정자흡인, □ R6412 고환조직정자추출 □ R6413 미세수술적 부고환 정자흡인술 □ R6414 현미경하 미세수술적 다중고환조직 정자추출 ❷ 정계정맥류 절제술 □ R3990 : 정계정맥류 절제술
시술일		년 월 일 · 정자동결 시행 여부 : □ 예 □ 아니오 (‘예’인 경우) 동결일자 : 년 월 일
시술중단		□ 의학적 판단(사유： ) □ 의학적 판단 외 개인사정
의료기관 종별	□ 상급종합병원 □ 종합병원 □ 병원 □ 의원		의료 기관명				전화
							FAX
* 본 확인서는 「전북특별자치도 남성 난임 시술비 지원사업」의 시술 대상 해당 여부 확인을 위한 용도로만 사용함 위 내용이 사실과 다름없음을 확인합니다. 20 년 월 일 의사면허번호： 번 전문의자격번호： 과 번 담당의사： (서명 또는 날인) 의료기관대표： (직인) 군산시 보건소장 귀하

(뒷면)

시술확인서 작성시 유의사항

1. 누락되는 항목 없이 모두 기입해 주시기 바랍니다.(미기재 항목이 있을 시 접수가 불가합니다)

2.  본 확인서는 난임 진단 결과 남성 요인 난임에 해당하며, 난임 치료를 목적으로 한 의학적 시술이 필요하다고 판단되는 경우에 한하여 작성하여 주시기 바랍니다.

3.  시술 기간의 시작일은 지원결정통지서 발급일과 같지 않아도 되나, 정부지원금은 통지서 발급일 이후 발생한 비용부터 지원 가능합니다.)

4. 의학적 판단 또는 의학적판단외 개인사정 등으로 시술을 중단한 경우 상세사유를 기입하시기 바랍니다.

■ 남성 난임 시술비 청구서 [서식 제4호]
남성 난임 시술비 청구서(신청인용)
청구금액	금 원
지원결정 통지서 발급일자	년 월 일
신청자	성 명				주민등록 번호
주소
전화번호						E–mail
은 행 명		계좌번호						예금주
지연청구 사유 (1개월 이후 청구 사유)
위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) 군산시 보건소장 귀하
※ 첨부서류 1. 진료비 계산서·영수증 원본 1부. 2. 진료비 세부내역서 원본 1부. 3. 시술기관에서 발급한 시술확인서 1부. 4. 군산시 거주 확인을 위한 서류 (주민등록초본) 1부. 5. 통장사본 1부. ※ 시술 완료 후 관련서류를 첨부하여 1개월 이내에 관할 보건소로 청구하여야 합니다. ※ 시술자는 반드시 시술받은 당해에 청구하여 예산집행에 차질이 없도록 해야 합니다.

■ 난임 시술 동의서 [서식 제5호]
사실상 혼인관계 당사자의 난임 시술 동의서
두 당사자는 다음 각 사항을 안내받았으며 이견이 없음에 동의합니다. 1. 두 당사자는 법률적 혼인관계가 아니지만, 1년 이상 혼인 의사가 존재하여 신청일 현재 동거 등 상호 합의 하에 실질적인 혼인관계를 유지하고 있습니다. 2. 두 당사자가 만약 사실상 혼인관계가 아님에도 난임 시술(고환조직 정자 추출술, 정계정맥류 절제술)의 정부지원 보조를 받기 위해 허위로 사실상 혼인관계를 주장한 경우, 관련비용의 환수는 물론 형법 등 관계법에 따라 처벌 등 법적 책임을 지는 것에 동의합니다. 3. ‘남성 난임 시술비 지원사업’을 신청하여 결정통지된 ‘사실상 혼인관계’는 난임 시술의 정부지원 여부를 확인하기 위한 것이며, 그 외에 다른 법적 효력이 없음을 인지하였습니다. 20 . . . 당사자1 : (인) 연락처 : 생년월일 : 주소 : 당사자2 : (인) 연락처 : 생년월일 : 주소 : 군산시 보건소장 귀하

■ 사실혼 확인보증서 [서식 제8호]

사실혼 확인보증서

당사자1 :                     연락처 :

생년월일 :

주소 :

당사자2 :                     연락처 :

생년월일 :

주소 :

위 당사자1과 당사자2는 사실상 혼인관계가 있으며, (     .   .   .)부터 현재까지 1년 이상의 부부공동생활을 유지하고 있습니다. 해당 사실은 보증인이 보증할 수 있으며, 보증일 이후에 해당 사실과 다르다고 인정된 경우 보증인이 관계법령에 따라 법적 책임을 지는 것에 동의합니다.

또한, 사실혼 보증 사무에 대해 추가 제출한 서류에 기록된 보증인의 개인정보를 처리하는 것에 동의합니다.

20   .    .    .

보증인1 :                   (인) (당사자(1, 2)와의 관계 :       )

생년월일 :                  연락처 :

주소 :

보증인2 :                  (인) (당사자(1, 2)와의 관계 :       )

생년월일 :                  연락처 :

주소 :

군산시 보건소장 귀하

※ 추가 제출 서류 : 보증인의 신분증 사본 각 1부
(생년월일과 성별을 제외한 주민등록번호는 삭제)