[별지 제6호서식]

군산 어린이 공연장 공연 취소신청서

허가번호	호
개인및단체명			공연(행사)명
대표자성명			사용일
주 소
【취소사유】
사용료기납부액
사용료 반환청구액
반환금입금처	은행 및 입금계좌			예금주명

군산 어린이 공연장 관리 및 운영 조례 시행규칙 제5조제3항에 따라 사용허가 취소신청 및 납부된 사용료의 반환을 청구합니다.

20      년        월      일

신 청 인 :              (인)

군산시장 귀하