[서식 제1호]

난임 진단 검사비 지원 신청서

신청인

(여)

성   명

주민등록번호

연락처

전자메일

주민등록

주소지

신청인

(남)

성   명

주민등록번호

연락처

전자메일

주민등록

주소지

혼인관계

□ 법적혼  (혼인신고일      년     월     일)

□ 사실혼  (혼인인정일      년     월     일)

타 공공지원

수혜현황

난임 진단

검사 관련

□ 없음            □ 있음  (지원내용　:                       )

유의사항

– 허위내용 기재 시, 지원대상에서 제외하고 지급한 의료비를 환수 조치함

– 의료비 지급 후 타 법률 등에 의한 지원금･후원금 등을 받은 경우, 반드시 관할 보건소에

관련 내용을 신고하여야 하고 지급한 의료비를 환수 조치함

유의사항

확인여부

□ 예    □ 아니오

환수 등 사후조치에 대한 사전동의

(서명)

아래의 관련서류를 첨부하여 위와 같이 난임 진단 검사비 지원을 신청합니다.

20    년        월        일

신청인 :                     (서명 또는 인)

군산시 보건소장 귀하

개인정보 제공 수집·이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 개인정보보호법 제15조 및 제17조에 의한 개인정보 수집·이용 및 제3자에게 제공 등에 동의하며 담당 공무원이 다음의 본인 개인정보 및 진료내용을 제공, 수집 및 이용하는데 동의합니다.

– 다      음 –

❐ 수집․이용목적 : 대상자 선정 및 관리, 지원신청, 사업관리, 만족도조사, 타 지원사업과 연계될 경우 활용

❐ 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 전자메일, 검사내용 등

❐ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 개인정보 중 성명, 주민등록번호, 검사내용은 영구보존이 필요한 경우   영구보존할 수 있습니다.

❐ 개인정보 수집 동의에 거부하실 수 있으며, 동의 거부 시 사전통지 없이 산후건강관리 지원이 제한됩니다.

신청인 :           (서명 또는 인)

대리인 :           (서명 또는 인)

[서식 제2호]

난임 진단 검사비 지원 청구서
청구금액	금 원
신청자(여)	성 명			주민등록번호
신청자(남)	성 명			주민등록번호
은 행 명		계좌번호			예금주
위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) 군산시 보건소장 귀하
※ 첨부서류 1. 난임 진단 검사비 신청서 및 개인정보 제공 수집‧이용 동의서 1부. 2. 난임 진단서 1부. 3. 주민등록등본 1부. 4. 혼인관계증명서 1부. 5. (사실혼) 1년 이상 사실상 혼인관계를 증명할 수 있는 공문서 1부. * 주민등록등본으로 확인할 수 있는 경우 생략 가능, 해당 공문서가 없는 경우 사실혼 확인보증서를 제출 6. 진료비 영수증 1부, 7. 진료비 세부내역서 1부. 8. 통장사본 1부. ※ 검사 완료 후, 관련서류를 첨부하여 3개월 이내에 관할 보건소로 청구하여야 합니다.

[서식 제3호]

사실혼 확인보증서

당사자1 :                     연락처 :

생년월일 :

주소 :

당사자2 :                     연락처 :

생년월일 :

주소 :

위 당사자1과 당사자2는 사실상 혼인관계가 있으며, (     .   .   .)부터 현재까지 1년 이상의 부부공동생활을 유지하고 있습니다. 해당 사실은 보증인이 보증할 수 있으며, 보증일 이후에 해당 사실과 다르다고 인정된 경우 보증인이 관계법령에 따라 법적 책임을 지는 것에 동의합니다.

또한, 사실혼 보증 사무에 대해 추가 제출한 서류에 기록된 보증인의 개인정보를 처리하는 것에 동의합니다.

20   .    .    .

보증인1 :                   (인) (당사자(1, 2)와의 관계 :       )

생년월일 :                  연락처 :

주소 :

보증인2 :                  (인) (당사자(1, 2)와의 관계 :       )

생년월일 :                  연락처 :

주소 :

군산시 보건소장 귀하

※ 추가 제출 서류 : 보증인의 신분증 사본 각 1부
(생년월일과 성별을 제외한 주민등록번호는 삭제)