[별지 1호 서식]

군산시 대학생 학자금 이자지원 신청서

학생 정보	성 명		성 별			남 / 여
	주민등록번호		전화번호
	주 소
재학 정보	학 교 명			학과
	학번			한국장학재단 홈페이지ID
개인 정보 수집 이용 및 제3자 제공 동의	1. 개인정보 수집·이용 ▪ 개인정보의 수집 담당자 : 군산시 교육지원과 학자금 이자지원 업무담당자 ▪ 개인정보의 수집·이용 목적 : 군산시 대학생 학자금 이자 지원 관련 사무처리 ▪ 개인정보 수집 범위 : 신청인의 성명, 성별, 주민등록번호, 연락처, 주소, 재학정보, 대출정보 ▪ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 신청인의 동의일로부터 학자금 이자지원 종료 시까지 2. 개인정보의 제3자 제공·조회 ▪ 개인정보를 제공받는 자 : 대학생 학자금 대출정보를 보유하고 있는 한국장학재단 ▪ 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적 : 대학생 학자금 이자지원 사업 수행을 위한 대출정보 확인 ▪ 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 성별 등 개인 식별정도 ▪ 제3자가 조회하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 학자금 대출 정보 (대출실행금액, 대출 잔액), 재학정보(학교, 학년) ▪ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 신청인의 동의일로부터 대학생 학자금 이자지원 종료 시까지 3. 고유식별정보의 처리 ▪ 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 군산시 대학생 학자금 이자 지원 대상 자격증빙 ▪ 수집·이용할 고유식별정보 항목 : (신청자 본인) 주민등록번호 ▪ 고유식별정보의 보유 및 이용기간 : 신청인의 동의일로부터 학자금 이자지원 종료 시까지
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군산시 대학생 학자금 이자 지원에 관한 조례에 의하여 학자금 대출이자 지원을 신청합니다. ※구비서류 ① 지원금 신청서 및 개인정보활용동의서 1부 ② 주민등록초본 1부 ③ 재(휴)학증명서 1부 년 월 일 신청인 : (서명) 관 계 : 군산시장 귀하