<서식2> 통합위임장

코로나19 행정명령 이행시설 재난지원금 관련 통합위임장

※ 권한을 위임 하는자가 다수일 경우, 각 위임자마다 작성 필요

1. 권한을 위임하는 자

성명(대표자)

업체명(법인명)

주민등록번호(/생년월일)

(법인등록번호)

주소

사업자등록번호

휴대폰번호

위임 사유

* 해당하는 사유에 “√" 표시

𐨄 공동대표(법인 포함)

𐨄 타인 계좌 수령(본인 계좌 수령 불가 시)

𐨄 가족/타인 대리 신청 등(사유 :                                  )

2. 대표자로부터 권한을 위임 받는자

성명

위임자와의 관계

𐨄 가족 𐨄 직원 𐨄 기타(       )

주민등록번호

(/생년월일)

휴대폰번호

주소

3. 위임내용

‘코로나19 행정명령 이행시설 재난지원금’을 신청함에 있어, 해당자금 신청과 수령에 관한 모든 권한을 위임받는 자에게 위임할 것을 동의합니다.

2022년 월 일
	위임 하는자(원 대표자) : (서명 또는 (인)

□ 개인정보의 수집･이용에 관한 사항

수집 및 이용 목적	수 집 항 목	보유 및 이용기간
코로나19 행정명령 이행시설 재난지원금 지원사업 관련 업무	o 본인 : 성명, 주민등록번호 또는 생년월일, 법인등록번호, 주소,사업자등록번호, 법인번호, 업체명, 통장계좌번호, 통장사본 등 o 대리인 : 성명, 전화번호, 주민등록번호 또는 생년월일, 주소, 위임자와의관계	해당정보제공 동의일로부터 5년

☞ 위 내용을 확인하고 동의하십니까?		(□동의 □미동의)
		2022년 월 일
	대표자로부터 위임 받는자 : (서명 또는 (인)

※ ‘코로나19 행정명령 이행시설 재난지원금’과 관련하여 이해 당사자(공동대표자, 미성년자, 타인 계좌 수령자 등)간 발생 가능한 모든 분쟁은 자체적으로 해결해야 하며, 자체 해결하지 못한 경우라도 ㅇㅇ시장·군수에 이의제기를 할 수 없음

ㅇㅇ 시장·군수 귀하