서식 1		양봉농가 질병관리 지원사업 신청서

성 명 ( 대표자명 )		품 종		□ 동양벌/ □ 서양벌/ □ 혼합
농 장 명		사 육 규 모 (단위 : 봉군)		동양벌	서양벌
주 소 (사업장 기준)			설 립 일
기타	*소유하고 있는 양봉장 모두 기재(해당되는 경우 작성)
전 화 번 호		F A X
휴대폰 번호		E-mail
컨설팅을 받고자 하는 이유
평가의견 (시‧군 기재사항)

붙임 양봉농가 등록증 사본 1부(양봉산업법 시행규칙 별지 제5호 서식)

서식 2		양봉농가 질병관리 지원사업 농가 개인정보수집 및 활용동의서

「개인정보 보호법」 제15조 및 제22조에 따라 당 기관은 사업신청자의 개인정보의 수집과 이용을 위하여 개인정보 수집과 이용에 대한 귀하의 동의가 필요합니다.

1. 수집 개인정보 항목

수집항목 : 대표자명(법인명)・농장명・연락처(자택, 휴대전화)・주소

(집주소, 농장주소)・축산업허가(등록)증 고유번호(농장식별번호) 등

개인정보 수집방법 : 사업신청서, 현지조사서 등 사업관련 서류

2. 수집 및 이용 목적

양봉농가 질병관리지원사업을 위한 대상자 선정 및 사업실적 현황관리

사업 정보 전달, 진행 현황 파악 또는 통계분석

3. 보유 및 이용기간

양봉농가 질병관리지원사업 대상 농가에 대한 사후관리를 위해 사업 종료 후 10년까지 보유・활용

4. 제공 받는자

사업총괄기관 : 농림축산식품부(조류인플루엔자방역과)

사업시행기관 : 전북특별자치도

사업실무 및 사후관리기관 : 전북특별자치도(군산시)

5. 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

위 개인정보의 수집・이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 사업 대상자 선발에 불이익을 받으실 수 있습니다.

6. 개인정보 제공 및 공유

이용자의 개인정보를 개인정보 수집 및 이용목적에서 고지한 범위 내에서 사용하며, 제공 받는자 외에 사업지침 보완 및 연구목적 등으로 위해 제3의 기관에게 제공될 수 있습니다.

본인은 개인정보 수집・이용・제공 및 조회에 관하여 자세한 고지를 받았으며, 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

2026년     월     일

사업장 명칭                   성명                  (서명 또는 인)

군산시장 귀하