2019대야면 가로변 환경정비 사업 참여 신청서

접수번호

(신청일자 : 2019.    .    .)

성    명

남, 여

생년월일

주    소

연락전화번호

주요이력사항

최종학력 및 전공

학교(재학, 중퇴, 졸업)           전공

혼인

①기혼 ②미혼 ③기타

세대주

①해당 ②해당없음

세대원수

(동거인 제외)

인

취업관련

①실직 ②미취업

실업기간

년  월

전직업

회사원, 제조업, 자영업, 서비스업,

공무원, 학생, 농어업, 일용직,
주부, 무직, 기타

교정시력

좌 (    ),  우 (    )

색       맹

유,    무

기타

사항

주거상태

자가(     ),  전세(     ),  월세(     ),  기타(     )

희망

사업

2019대야면 가로변 환경정비사업

(대야면)

주    요 경력사항

병력관계

지병 (있음 ․  없음)

병 명

개인정보 수집 이용 ‧ 제공

동 의 서

본인 및 본인의 가족은 2019 대야면 가로변 환경정비정비사업 참여 신청을 함에 있어 참여자 선정을 위한 자료 조사(재산 등) 및 4대 사회보험 가입 및 기타 사후관리 등을 위한 목적으로 관련기관에서 개인정보(성명․ 주민등록번호․ 주소․ 전화번호 등)의 활용 ‧ 수집 ‧ 이용 ‧ 제공에 동의합니다.  (14세 미만은 법정 대리인 동의)

성명	관계	생년 월 일	자필 서 명
	본인

2019년   월    일      신청인  성명 :            (날인/서명)

군산시 대야면장 귀하