[서식 1]                                                             【1면】

성과관리형 자활시범사업 참가신청서											처리기간
											14일 이내
신청인	성 명					주민등록번호 (외국인등록번호)					세대주와관계
	주 소	집전화 : 핸드폰 :
구분	□ 기초생활보장 수급자 □ 차상위 대상자⇒
가족사항	세대주와 관 계	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)	동거여부및 미동거사유		건강상태 (장애,질병)		학 력	근로능력 유무 및 사유		직업		연락처
	본인
근로 경력 사항	근로기간	기관명					업무내용
재 산 사 항 ⌢ 차 상 위 대 상 자 만 기 입 ⌣	건축물		□주택( 원) □건물( 원) □기타( 원)
	토 지		□논( 원) □밭( 원) □임야( 원) □기타( 원)
	선 박 항공기		□선박 척 ( 원) □항공기 대 ( 원)
	자동차		□평가액( 원) □차종․연식( ) □차량번호( ) □ 소유자( ) □배기량( cc) □용도(생업용, 장애인용, 자가용, 보장기관인정차량, 차령10년이상차량)
	임차보증금		□전․월세보증금( 원) □상가보증금( 원) □ 기타( 원)
	금융재산		□은행예금․적금( 원) □보험( 원) □주식( 원) □현금․수표․어음등( 원)
	동 산		□소( 원) □돼지( 원) □ 기타가축( 원) □종묘․임목( 원) □기계․기구류( 원) □회원권( 원) □조합원입주권( 원) □분양권( 원) □기타( 원)
	공 제		□임대보증금( 원) □생활준비금( 원) □장기저축( 원)
	부 채		□의료비부채( 원) □학비부채( 원) □주거부채( 원) □일반부채( 원)

【2면】

소 득 사 항 ⌢ 차 상 위 대 상 자 만 기 입 ⌣	근로소득	□상시근로자( 원) □임시․일용근로자( 원)
	사업소득	□농업소득( 원) □임업소득( 원) □어업소득( 원) □기타사업소득( 원)
	재산소득	□임대소득( 원) □이자소득( 원)
	기타소득	□사적이전소득( 원) □공적이전소득1)( 원) □사적이전-무료임대소득( 원)
	기 타 소 득 사 항2)	□기초노령연금( 원) □아동양육비( 원) □소년소녀가정지원금( 원) □양육보조금( 원) □중․고․대학생 등에 대한 장학금( 원) □자동차손해배상보장법시행령의 유자녀장학금( 원) □타인 및 공사기관에서 보육․교육 등을 목적으로 지급하는 금품( 원) □지방자치단체가 저소득층에게 지급하는 금품( 원) □장애올림픽에서 입상한 자가 한국장애인복지진흥회로부터 받는 연금( 원) □자동차손해배상보장법의 재활보조금( 원) □고엽제후유증환자수당( 원)
	기 타 지 출 사 항2)	□아동보육료( 원) □유치원교육비( 원) □6개월이상 지속적으로 지출한 월평균 의료비 ( 원) □자신의 소득에서 지출하는 중고등학생의 입학금․수업료( 원) □희귀난치성질환자 의료비 지원 의료비 중 호흡보조기 대여료, 산소호흡기 대여료 및 간병비( 원) □본인부담분 국민연금보험료( 원)
보장신청 구비서류	1. 가족관계기록사항에관한증명서(이미 책정된 사람으로서 변동사항이 없는 경우는 생략) 2. 소득․재산관계 서류(임대차계약서, 급여명세서 등) 3. 외국인 등록증 및 외국인 등록사실 증명서

1) 공적이전소득 : 법령 등에 의해 정기적으로 지급되는 각종 수당․연금․급여․기타 금품

2) 기타소득․지출사항 : 실제소득산정에서 제외되거나 소득평가액 산정시 제외되는 가구특성 지출요인이 되는 금품

20  년도 성과관리형 자활시범사업에 참여하고자 위와 같이 신청합니다.

20  년     월    일

신청인:                (서명 또는 인)

시장․군수․구청장 귀하

※ 자활근로, 희망근로 등 정부재정일자리 지원사업에 중복으로 참여할 수 없음

[서식 2]

20  년도 성과관리형 자활시범사업 참여자 서약서

① 성명		② 주민등록번호
③ 주소		④ 전화번호

1. 시범사업 참여자는 중도에 포기하지 않고 성실히 자신의 취업능력 향상을 위하여 최선의 노력을 다하고 사업수행기관중 적극적인 구직활동을 계속하여야 합니다.

2. 시범사업 참여자는 취업(창업)여부나 취업(창업)후 고용(창업)유지기간 조작 등 위법한 행위를 하여서는 아니됩니다.

3. 시범사업 참여자는 신청서를 허위 기재하거나 위법 부당한 행위를 한 경우에는 사업참여 배제, 향후 사업참여 제한 등 위법부당한 행위에 대한 제재를 받습니다.

본인은 성과관리형 자활시범사업에 참여함에 있어 상기 내용을 충분히 숙지하여 성실히 임할 것임을 약속합니다.

20  년     월    일

신청인:           (서명 또는 인)

시장･군수･구청장 귀하

[서식 3]

개인정보제공 및 활용동의서
대상자	성 명	(한글)
		(한자)
	생년월일		성별	남 □ 여 □
	주 소
	연 락 처	자택: 핸드폰:
본인은 보건복지가족부에서 시행하는 성과관리형 자활시범사업의 참여자로서 모니터링 및 사업평가를 위해 필요한 개인정보 등을 시범사업 관련기관에 제공 및 활용함에 동의합니다. 년 월 일
위 동의자 (인) 성과관리형 자활시범사업 수행기관장 귀하
1. 정보제공 범위 : 성과관리형 자활시범사업 참여자의 개인정보, 서비스이력, 취(창)업 정보 등 2. 사용목적 : 성과관리형 자활시범사업 시행지침 모니터링 및 사업평가 관련 자료 제공 ※ 참고사항 ◦ 위 개인정보는 성과관리형 자활시범사업 모니터링 및 사업평가 관련 기관에 제공됩니다. ◦ 대상자가 외국인인 경우 한글과 영문명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호 등을 표기합니다.