2012 청실홍실 내짝찾기                  참 가 신 청 서

사진 (최근 6개월이내)	성명(성별)	(남, 여)	생년월일
	집 주 소
	직 장 명		직 위
	직장주소
	최종학력 (학교명)		전 공
	취 미		특 기
	종 교		E-mail
연락처	• 직 장 : • 자 택 : • 휴대폰 :
자기소개 (간략히)
참가신청일	□ 5. 19.(토) □ 5. 20.(일) □ 양일 가능 ※ 원하시는 날짜에 √체크 하여주시기 바랍니다. ※ 신청인원에 따라 행사 참가신청일이 조정될 수 있습니다.
※ 첨부 서류 : 건강보험료 납부 확인서 1부. (건강보험관리공단 전화발급신청: 1577-1000 본인확인 후 팩스로 발급) 위와 같이 「청실홍실 내짝찾기」에 참가를 신청하며 상기사항의 행사를 위한 정보사용을 허락합니다. 2012. . . 신 청 인 성 명 : (인) 인구보건복지협회 전북지회 회장 귀하

※ 본 참가신청서 및 첨부서류는 FAX(063-246-9289)․E-mail(ppfk063@chol.com)로 송부

※ 접수된 서류는 일체 반환하지 않습니다.