노인 공익활동 참여신청서(참여자용)

접수기관(수행기관명)*								접수번호**
필수 기재 사항	성 명						전화번호	자택 또는 휴대폰
	주민등록번호				(만 세)			가족연락처
	주 소
	기 초 생 활 수급자 여부	□ 해당 □ 비해당(✓)				건 강 보 험 직 장 가 입 해 당 유 무			□ 해당(직장가입자) □ 비해당(지역가입자 및 피부양자)(✓)
	기 초 연 금 수 급 여 부	□ 수급(✓) □ 미수급				장 기 요 양 등급판정여부			□ 등급 있음( 급) □ 등급 없음(✓)
	세대구성 형 태	□ 독신 □ 노인부부 □ 가족동거(경제적 능력이 없는 가족과 동거*) □ 가족동거(경제적 능력이 있는 가족과 동거) □ 기 타							※신청자와 주민등록상 세대를 같이하는 경우에 한하여 작성 ※경제적 능력이 없는 가족의 기준 ①(노부모)신청자가 직계존속과 세대를 같이 하는 경우 ②(손자녀)신청자가 18세 미만의 직계비속과 세대를 같이 하는 경우 ③(장애인) ｢장애인고용촉진및직업재활법｣ 제2조제2호에 따른 중증장애인 또는 근로능력평가를 통해 시장･군수･구청장이 근로능력이 없다고 판정한 사람과 세대를 같이 하는 경우
	노인일자리 참여경력	□ 금년도 신규신청 □ 2016년 □ 2015년 □ 2014년 □ 2013년 □ 2012년							※2016년 추경사업(9월 이후) 참여자의 경우 신규참여로 체크
	신 청 프로그램	①	(수행기관명)					②		(수행기관명)
			(사업유형)							(사업유형)
			(프로그램명)							(프로그램명)
선택기재사항	최종학력	□ 무학 □초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸이상 * 참여 희망사업이 취약계층지원, 경륜전수활동인 경우 학력정보 기재
ㅇ「노인복지법」제23조의2 및 동법 시행령 제17조의3에 따라 노인 공익활동 참여를 위해 위와 같이 신청합니다. ㅇ ｢공공기록물관리에관한법률」시행령 제26조제1항에 의거, 귀하께서 제출하신 신청서 및 관련서류 5년간 보존되고, 노인일자리 업무시스템에 등록된 데이터셋(dataset)은 준영구 보존됩니다.
ㅇ 본인은 참여 제외조건과 부정한 참여로 인한 제재사항에 대해 충분히 숙지하였음을 확인합니다. ㅇ 본인은 봉사 성격의 공익활동에 참여하고자 하며, 위 기재내용이 사실임을 서약합니다. 년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 날인) (수행기관명) 기관장명 귀하
상담자 종합의견								년 월 일 상담자 성명 (서명 또는 날인)
※ 접수기관(수행기관명)과 접수번호는 담당자가 작성 ※ 수행기관 담당자는 참여신청서 내 주민등록번호를 오기 하지 않도록 주의(예. 신청자의 배우자 주민번호를 기재하는 등)