[별지 제1호서식]

공동상표 사용 승인 신청서
신 청 자	성 명 (단 체 명)	(대표자)	주민등록번호 (사업자등록번호)
	주 소		연 락 처
생산현황	사업장소재지		사업장규모
	농업시설현황		연간총생산량
			연간판매량
	재 배 면 적 (기계시설현황)		재 배 방 법 (제조방법)
공동상표 사용계획	품 목 명	출 하 량	포 장 단 위	사 용 기 간
군산시 농산물 공동상표 사용에 관한 조례 제7조에 의거 위와 같이 사용승인을 신청합니다. 년 월 일 신청자(단체명) : (인) 군 산 시 장 귀하
※ 구비서류 1. 우수관리 농산물 인증서 사본 1부(해당자에 한함) 2. 친환경농산물 인증서 사본 1부(해당자에 한함) 3. 전통식품 품질인증서 사본 1부(해당자에 한함) 4. 전년도 연간 생산 및 판매 실적 증빙자료 각 1부. 5. 사업계획서(참여대상자별 영농규모, 생산계획, 출하계획, 판로 대책 등)

[별지 제3호 서식]

품 질 준 수 각 서
성명(대표자)		주 소
신청품목		참여농가수	호
출하계획량
1. 위 본인은『군산시 농특산물 공동상표 관리조례 시행규칙』제10조 제2항의 규정에 따라 이 각서를 제출하며 공동상표 사용승인을 받은 후에 해당품목의 생산 및 유통과정에서 품질관리를 철저히 하고, 가공품 의 경우에는 군산시에서 생산된 농산물을 주원료로 사용하겠습니다 2. 생산 또는 유통중의 관리소홀로 인하여 소비자 등 이해관계인으로 부터 반품, 변상 등의 사유가 발생한 경우에는 그에 대한 일체의 책임을 감수하겠습니다 3. 본인 등의 귀책사유로 인해 사용권이 취소되는 경우에는 공동상표가 인쇄된 포장재 또는 스티커를 전부 반납하거나 회수하여 폐기처분 할 것을 서약합니다 년 월 일 서 약 자 : (인) 군 산 시 장 귀하

[별지 제3-1호 서식]

생산 출하 여건 개요서
생산자명(단체명)			대 표 자	(참여농가수 호)
품 목			출하계획량
1. 일반여건	생산자(단체) 자질
	운영경력	년 월 일부터 (경력 년)
	대외신용, 성가도
	생산(출하)물량	생산계획 : 톤, 출하계획 : 톤
	상표사용출하량	톤, 매
	판매처 확보
2. 생산여건	생산입지조건
	생산기반규모
	생산기술수준
	생산시설현황
	보유기계장비
3. 품질관리 여 건	선별방식	개별단위선별( ), 조직공동선별( )
	자체품질관리
	교육훈련실적
	집하선별시설
	선별기계장비
	저온,예냉시설
	리콜제 방법
4. 특기사항
※ 기재사항 ○ 일반여건 : 생산자(단체) 자질, 운영경력, 대외신용도 및 성가도, 생산(출하)물량, 판매처 확보 등을 기재 ○ 생산여건 : 경지상태, 비옥도, 자연재해, 수질, 수원, 주위환경 등 생산포장 입지 조건(가공품의 경우 공장의 입지조건), 생산기술수준, 생산시설 또는 기자재 등을 기재 ○ 품질관리여건 : 자체 품질관리 열의도, 교육훈련 참여, 품질관리 시설 및 기자재, 반품·교환 방법 등을 기재 ○ 특기사항 : 위에 열거되지 아니한 특이한 사항을 기재 및 필요시 별지작성 첨부 군 산 시 장 귀하

[별지 제3-2호 서식]

생 산 자 별 조 서
생산단체명
대표자명
품 목 명
생 산 자			생산기반 규모(㎡)	출하량(톤)	포장재 수요량(매)	사용기간
주 소		성 명

사 업 계 획 서
생산자명(단체명)		대 표 자	(참여농가수 호)
품 목		출하계획량
1. 생산계획
2. 출하계획
3. 판매계획
※ 기재사항 ○ 생 산 계 획 : 년간 원료 확보 방법, 년간 생산계획 작성 ○ 출 하 계 획 : 년간 생산품 출하처 및 출하계획 작성 ○ 판 매 계 획 : 판매처 확보 방법 및 생산품 마케팅 방법 등 판매계획 작성 군 산 시 장 귀하

출 하 실 적 확 인 서
생산자명(단체명)		대 표 자	(참여농가수 호)
품목명	포장단위	출 하 량	판매처	비 고
※ 기재사항 ○ 전년도 및 당해연도 신청 전월까지 출하실적을 품목별로 기재 ○ 판매실적 증빙자료 첨부(납품확인서 등) 군 산 시 장 귀하

[예시 제품 및 시설현황]

< > 제품 및 시설사진
제품1	제품2
생산시설1	생산시설2
재배시설	포장시설

가공품 원료확보 내역서(가공품에 한함)

업체명		상품명		분 류
	◦ 자가생산(생산량 : ) ◦ 원료명 :
원료확보 방 법	◦ 수매(수매량 : ) ◦ 수매업체 : ◦ 원료명 : ◦ 수매지역 :
	◦ 임차계약(확보량 : ) ◦ 원료명 :
	◦ 기타원료확보방법 : (확보량: ) ◦ 원료명 :

※ 전년도 및 신청년도의 원료 확보량을 기재하며 단위는 t, kg등으로 표기

※ 증빙서류 첨부(전년도 및 신청년도 원료구입 계약서 또는 영수증 사본)

본인은 원료확보방법에 있어서 위 사항과 틀림없음을 확인합니다.

업체명 :

대표자 :                   (인)