붙임 1		농촌융복합산업 사업자 인증 신청서(신규·갱신)

■ 농촌융복합산업 육성 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식]
농촌융복합산업 사업자 인증신청서(신규ㆍ갱신)
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간	3개월
신청인	신청단위 [ ]농업인, [ ]개인ㆍ법인사업자, [ ]영농조합, [ ]협동조합, [ ]농업회사법인, [ ]기타
성명(법인명)	사업자등록번호 (생년월일)
대표자 성명(법인인 경우)	전화번호
주소
신청내용	유형구분 [ ] 1×2차형(가공), [ ] 1×3차형(체험, 직거래 등), [ ] 1×2×3차형(복합형)
구분 [ ] 최초 인증 신청, [ ] 갱신(유효기간 연장) 신청
사업계획	<붙임>으로 작성하여 별도 첨부
「농촌융복합산업 육성 및 지원에 관한 법률」 제8조, 제11조 및 같은 법 시행규칙 제2조, 제4조에 따라 위와 같이 농촌융복합산업 사업자 인증을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
농림축산식품부장관	귀하
신청인 제출서류 * 갱신의 경우, 사업계획서 외의 서류는 변경사항 있는 경우만 제출	1. 사업계획서 1부 2. 농업경영체 증명서 1부(농업인 또는 농업법인인 경우) 3. 정관 또는 조직과 운영에 관한 규정(법인 아닌 단체로서 사업자등록을 하지 아니한 경우) 4. 재무제표 등 경영상태를 확인할 수 있는 서류	수수료 없음
담당공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(법인인 경우) 2. 사업자등록증(사업자 등록이 되어있는 경우)
동 의 서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 확인사항 중 사업자등록증을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인)
농촌융복합산업 활성화를 목적으로 인증 승계를 받은 자의 정보와 승계 내용을 6차산업 홈페이지 및 농림축산식품부 홈페이지에 공개하고, 농촌융복합산업 육성사업에 활용할 수 있도록 해당 지방자치단체 등에 제공하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
작 성 방 법
1. [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다. 2. 작성 내용이 많을 경우 별지를 작성하여 붙여도 됩니다. 3. 글자는 검은색으로 쓰고 한글로 명확히 적어야 합니다(필요한 경우에는 괄호 안에 원어를 함께 쓸 수 있습니다). 4. 신청 단위는 인증을 받으려는 주체의 유형에 따라 농업인, 개인ㆍ법인 사업자, 영농조합, 협동조합, 농업회사법인, 기타로 구분하여 √표시합니다. 5. 주소란에는 신청인 또는 법인 소재지의 도로명 주소를 적습니다. 6. 유형은 제조ㆍ가공 중심인 경우 1×2차형(가공형), 체험ㆍ관광 및 직거래 유통 중심인 경우 1×3차형(체험, 직거래 등), 제조ㆍ가공, 체험ㆍ관광, 직거래 등을 복합적으로 추진하는 경우 1×2×3차형(복합형)으로 구분하여 작성합니다. 7. 사업계획은 별지 제2호서식으로 작성하여 첨부합니다.
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인				처 리 기 관
				농림축산식품부 또는 시ㆍ도
	신 청 서				▶	접 수
								▼
						검 토
						▼
						서류 및 현장 심사
						▼
	인 증 서 발 급	◀		회 신		선 정

붙임 2		농촌융복합산업 사업자 사업계획서

■ 농촌융복합산업 육성 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식]

(4쪽 중 1쪽)

사 업 계 획 서

Ⅰ. 사업 명칭 :

Ⅱ. 경영체 일반 현황

성명(법인명)			사업자등록번호
대표자명			설 립 일
연 락 처
주 소
업 종			주 생 산 품
자 본 금	백만원		전년도 매출액 (해당하는 부분만 작성)	총 매출액
				가공	백만원
				체험ㆍ관광	백만원
				직거래	백만원
상시종업원수	종업원수 : 명(사무직 명, 생산직 명, 기술직 명)
사업장 주소	우편번호 :
사업장 현황 * 계약재배 등 자가생산 외의 방법으로 원물 조달의 경우 "그 외"에 √체크 후 해당 면적 기입	1차	농장면적 : ㎡(전 답 ) * □ 자가생산 □ 그 외(계약재배 또는 매입 등)
		시설면적 : ㎡(하우스 축사 기타 ) * □ 자가생산 □ 그 외(계약재배 또는 매입 등)
	2차	공장면적 : ㎡(대지 건물 )
	3차	판매장면적 : ㎡(체험시설 ㎡ 또는 음식점 ㎡) * 음식점 및 체험시설 등이 있을 경우 판매장 면적에 포함하되, 괄호안 별도 기재
특 이 사 항 (인ㆍ허가, 정부지원 사항 등을 시계열순으로 기재)

(4쪽 중 2쪽)

Ⅲ. 세부 사업 계획

기본방향	(①사업추진 동기 및 사업추진을 위한 지자체 여건, ②융복합산업 형태(1×2차, 1×3차, 1×2×3차), ③목표(매출 포함), 단기ㆍ중장기 비전, ④사업추진 기간 등을 구체적으로 기술)
추진체계 (지역사회 연계성)	(사업 추진 전담조직ㆍ인력 및 지역 내 생산, 제조ㆍ가공, 유통, 관광 등의 분야별 농촌융복합산업 관련 주체 간 연대ㆍ협력 정도 등 기술)

(4쪽 중 3쪽)

세부계획	(지역 농산물 원물확보 방안, 사업 대상지역ㆍ고객, 판로확보 방안, 홍보ㆍ마케팅 계획을 통한 매출 증대 등 사업활성화를 위한 추진 계획을 기술)

(4쪽 중 4쪽)

투융자 계획	(사업추진에 필요한 재원조달계획 및 연차별 투자계획 기술)

Ⅳ. 원물확보계획

품 목	총 소요량 (톤)	자가생산	계약재배		매입(농협 등)
			지 역	타 지역	지 역	타 지역
		( %)	( %)	( %)	( %)	( %)
		( %)	( %)	( %)	( %)	( %)
		( %)	( %)	( %)	( %)	( %)
		( %)	( %)	( %)	( %)	( %)

붙임 3		농촌융복합산업 인증 사업자 승계신고서

■ 농촌융복합산업 육성 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식]
농촌융복합산업 인증 사업자 승계신고서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간	30일
승계인	신청단위 [ ]농업인, [ ]개인ㆍ법인사업자, [ ]영농조합, [ ]협동조합, [ ]농업회사법인, [ ]기타
성명(법인명)	사업자등록번호 (생년월일)
대표자 성명(법인인 경우)	전화번호
주소
승계 내용	인증 번호	승계일
사업장 소재지
승계 사유	[ ] 상속 [ ] 양수(讓受) [ ] 합병 [ ] 그 밖의 사유
「농촌융복합산업 육성 및 지원에 관한 법률」 제13조 및 같은 법 시행규칙 제5조에 따라 위와 같이 농촌융복합산업 인증 사업자의 지위를 승계하였음을 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
농림축산식품부장관	귀하
첨부서류	1. 인증 사업자 승계사실 증명 자료 2. 기 발급된 인증서	수수료 없음
동 의 서
농촌융복합산업 사업자 인증 업무처리를 목적으로 위의 승계인 정보와 승계 내용을 인증유효기간 동안 수집ㆍ이용함에 동의합니다. 신고인 (서명 또는 인)
농촌융복합산업 활성화를 목적으로 인증 승계를 받은 자의 정보와 승계 내용을 6차산업 홈페이지 및 농림축산식품부 홈페이지에 공개하고, 농촌융복합산업 육성사업에 활용할 수 있도록 해당 지방자치단체 등에 제공하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
작 성 방 법
1. [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다. 2. 작성 내용이 많을 경우 별지를 작성하여 붙여도 됩니다. 3. 글자는 검은색으로 쓰고 한글로 명확히 적어야 합니다(필요한 경우에는 괄호 안에 원어를 함께 쓸 수 있습니다). 4. 신청 단위는 승계인의 유형에 따라 농업인, 개인ㆍ법인 사업자, 영농조합, 협동조합, 농업회사법인, 기타로 구분하여 √표시합니다. 5. 주소란에는 승계인 또는 법인 소재지의 도로명 주소를 적습니다. 6. 인증번호란에는 승계받은 인증번호를 적습니다. 7. 사업장 소재지는 지번까지 적어야 하며, 소재지가 여러 곳인 경우에는 별지를 첨부하여 적습니다.
처 리 절 차
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 고 인				처 리 기 관
				농림축산식품부 또는 시ㆍ도
	신 고 서					▶	접 수
								▼
							검 토
								▼
							심 사
								▼
	인 증 서 발 급	◀		회 신			결 재

붙임 4		농촌융복합산업 사업자 인증 심사표(안) *사업계획 심사

접수번호		신청업체
심사일자	2015. . .	심사위원	(서명)

심사항목	심사내용	배점	심사점수
			최우수	우수	보통	미흡	매우미흡
1.적합성 (15점)	경영주의 6차산업 이해도 및 6차산업 적합도	15	15	13	10	8	5
2.혁신성 및 경쟁력 (30점)	6차산업 사업 아이디어의 혁신성, 생산제품․서비스 등 차별화 및 경쟁력	30	30	25	20	15	10
4.발전가능성 (30점)	사업별 투자계획 등 실현가능성 및 성장잠재력	30	30	25	20	15	10
5.지역농업(사회)과의 연계성(10점)	지역농업 및 사회와의 연대․협력 정도	10	10	8	6	4	2
6.사업성과 (15점)	4-1. 경영체의 매출액 증가율 -[(‘14-‘12)/’12]*100	비율(%)	12%이상	9%이상	6%이상	3%이상	3%미만
		10	10	8	6	4	2
	4-2. 경영체의 일자리 증가율 -[(‘14-’12)/‘12]*100	비율(%)	12%이상	10%이상	8%이상	6%이상	6%미만
		5	5	4	3	2	1
합 계		100	점
심 사 자 의 견

붙임 6		농촌융복합산업 사업자 인증 심사위원 서약서

심사명	농촌융복합산업 사업자 인증 심사
평가구분	■ 서류심사 / ■ 현장실사
평가자	소 속	직 급	성 명	서 명
서 약 서 본인은 위 농촌융복합산업 사업자 인증 심사위원으로서 본 인증을 심사하는 동안 품위를 유지하고 공명정대하게 업무를 처리하겠으며, 제척사유에 해당하는 사례가 있을 경우 해당 사례에 대해서는 심사를 수행하지 않으며, 업무수행 중 취득한 모든 정보에 대해서는 비밀을 지킬 것을 서약합니다. 2015년 월 일 성 명 (자필서명)