전세임대주택 공급신청서															접수번호
신청인	성 명						주민등록번호
	주 소	군산시
	전화번호	휴대전화(0 ) - 집전화 ( ) -					해당시․군․구 전입일				년 월 일
신청순위	2순위						☐ 월평균소득 50%이하인 자, ☐ 장애인등록증 교부자
주택 및 자산현황	□ 무주택		□ 토지(개별공시지가 5천만원 이하)						□ 자동차(과세표준액 2천2백만원 이하)
	<작성요령 및 유의사항> 1. 세대주 및 세대원 전원을 대상으로 적용합니다. 2. 토지 및 자동차는 2순위 월평균소득 50%이하인 자의 경우 작성합니다. 3. 자산확인 결과 부적격자로 판명될 경우 입주자격에서 탈락될 수 있습니다.
위와 같이 전세임대주택 공급신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (인) 군산시장 귀하
본인은 전세임대주택 입주자격(갱신계약 포함) 심사 및 입주 후 관리를 위해 본인, 배우자 및 세대원 전원의 소득 및 재산 등을 조회할 수 있도록 공공기관에서 보유하고 있는 본인, 배우자 및 세대원의 정보 열람 및 제공에 동의합니다.
□ 동일순위 경쟁시의 배점항목(아래는 해당 동 주민센타에서 작성)
평가항목					평가요소							배점		평가		평점
① 입주자 선정기준일 이전 최근 3년간 국가 또는 지방자치단체가 운영하는 자활사업 프로그램에 참여한 기간 또는 취업·창업을 통해 경제활동에 참여한 기간 합산한 총 기간 * 세대원 참여기간 포함					가. 24개월 이상 나. 12개월 이상 24개월 미만 다. 12개월 미만							3점 2점 1점		( )월		( )점
② 입주자 선정기준일 현재 세대주의 당해 시(특별시․광역시 포함)․군지역에서의 연속 거주기간(세대원으로 거주한 기간 포함)					가. 5년 이상 나. 3년 이상 5년 미만 다. 3년 미만							3점 2점 1점		( )년		( )점
③ 부양가족의 수 (세대주 제외)					가. 3인 이상 나. 2인 다. 1인							3점 2점 1점		( )인		( )점
* 별도가점					- 3자녀 이상(민법상 미성년자) - 65세 이상의 직계존속부양(세대원에 한함) - 중증장애인(세대주 포함)							1점 1점 1점		- 3자녀( ) - 부양 ( ) - 장애인( )		( )점 ( )점 ( )점
④ 청약저축 또는 주택청약종합저축 가입여부 (인정회차 기준, 세대주명의의 통장만 인정)					가. 24회 이상 납입 나. 12회 이상 24회 미만 납입 다. 6회 이상 12회 미만 납입							3점 2점 1점		( )회		( )점
⑤ 현 거주지의 최저주거기준 미달 여부 (국민기초생활보장법에 규정된 보장시설거주자는 전용입식부엌․전용수세식화장실 모두 구비한 것으로 봄)					전용입식부엌, 전용수세식화장실 중 가. 모두 구비하지 못한 주택 나. 하나만 구비한 주택							2점 1점		- 전용입식부엌( ) - 전용수세식 화장실( )		( )점
위와 같이 관련사항을 확인합니다.
				총점		점		소속					확인자		(인)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(전세임대주택) 개인정보 수집･이용･제3자 제공 동의서 및 서약서

1. 본인은 다음과 같이 본인의 개인정보를 본인, ｢개인정보 보호법｣ 제2조 제6호에 규정한 공공기관 및 관계기관으로부터 정보통신망 또는 전자정부법 제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용 등을 통하여 제공받아 수집･처리하는 것에 대하여 □동의합니다.  □동의하지 않습니다.

가. 개인정보의 수집･이용자 : 국토교통부장관, ｢임대주택법｣ 제38조에 따라 권한을 위탁받은 한국토지주택공사, 지방자치단체장 및 ｢사회복지사업법｣ 제6조의3에 따라 설립된 기구(한국보건복지정보개발원)

나. 개인정보의 수집･이용 목적 : 한국토지주택공사가 공급하는 임대주택(전세임대 포함, 이하 같다.)의 임차인(입주예정자 포함, 이하 같다.) 자격 심사 및 선정순위 결정, 임대차 계약 및 계약 관리, 임대주택의 관리, 임대주택 중복 입주 확인, 입주자 실태 및 만족도 조사, 임대주택 정책 자료 활용

다. 수집하려는 개인정보의 항목 :

[기본 항목] 주민등록등(초)본, 연락처(전화번호,휴대전화번호,전자우편주소), 가족관계증명서, 건강(의료)보험증, 임대주택 우선공급자격정보, 청약저축정보, 주택소유정보, 공공임대주택 계약･입주 정보

[소득 항목] 건강보험보수월액, 국민연금소득신고액(표준보수월액), 소득세법 제16조부터 제22조에 따른 이자소득･배당소득･사업소득(농업소득･임업소득･어업소득･임대소득･기타사업소득)･근로소득(상시근로자소득･일용근로자소득･자활근로소득･공공일자리소득)･연금소득･기타소득･퇴직소득, 농업직불금, 국민연금급여, 공무원퇴직연금급여, 군인퇴직연금급여, 산재보험급여, 별정우체국연금급여, 보훈대상자명예수당, 보훈대상자보상급여, 사학퇴직연금급여, 실업급여, 지방세정(재산세･취득세), 근로소득원천징수영수증, 근로소득원천징수부, 국세청 소득금액증명서, 사업자등록증, 국민연금보험료 납입증명서, 일용근로소득 지급명세서

[자산 항목] 토지･건축물 대장 및 공시가액, 자동차 등록원부, 차적정보, 차량취득가액 및 차량기준가액

[기타 항목] 기초수급대상자증명, 장애인증명, 차상위(자활,장애인,한부모,본인부담경감대상)증명, 자활근로내역

라. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : [입주자로 선정되지 못한 자] 6개월, [입주예정자] 5년, [계약자] 영구

2. 본인은 위 1호 가목에 해당하는 개인정보 수집･이용자가 본인의 개인정보를 다음과 같이 제3자에게 제공하는 것에 대하여 □동의합니다.  □동의하지 않습니다.

가. 개인정보를 제공받는 자 : ｢개인정보 보호법｣ 제2조 제6호에 규정한 공공기관으로서 소득･자산 및 주택 관련 원천정보 보유기관, 임대주택 위탁관리업체, ｢임대주택법｣ 제38조에 따라 권한을 위탁받은 ｢사회복지사업법｣ 제6조의3에 따라 설립된 기구(한국보건복지정보개발원), 입주실태 및 만족도 조사 수탁자, 국민주택기금 대출 관련 수탁기관, 전세임대주택 보험 가입기관, 권리심사･계약체결･등기･소송 수탁자(기관)

나. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 임대주택의 임차인 자격 심사 및 선정순위 결정, 임대주택의 관리, 임대주택 중복 입주 확인, 임대주택 임대차계약 및 입주 이력 관리, 입주자 실태 및 만족도 조사, 전세임대주택 보험 가입, 전세임대주택 지원을 위한 권리심사, 계약체결 및 등기·소송･집행

다. 제공하는 개인정보의 항목 : 위 1호 다목에 해당하는 개인정보, 임차인 선정･계약 및 입주 정보

라. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보의 보유 및 이용 기간 : [입주자로 선정되지 못한 자] 6개월, [입주예정자] 임대차계약시까지, [계약자] 임대차 계약기간 또는 계약이행 종료시까지

3. 본인은 위 1~2호의 사무를 위하여 본인의 고유식별정보(주민등록번호,외국인등록번호)가 포함된 자료를 수집･이용 및 제공하는 것에 대하여 □동의합니다.  □동의하지 않습니다.

4. 본인은 위 1~3호에 대하여 동의를 거부할 수 있다는 안내를 □받았으며,  세대원 전원의 동의가 없을 때에는 한국토지주택공사가 본인 세대주(임대주택 입주 신청자)의 임대주택 입주자 신청･접수를 거부하거나 임대차계약(갱신계약 포함)을 거부하는 것에 대하여 □동의합니다.  □동의하지 않습니다.

5. 본인은 위 1~4호의 동의사항에 대하여 개인정보보호법 제17조 제2항 및 제18조 제3항에 따른 안내로 갈음하는 것에 대하여 □동의합니다.  □동의하지 않습니다.

6. 본인은 한국토지주택공사의 전세임대주택을 신청함에 있어 세대주를 포함한 세대원 전원(세대가 분리된 배우자 및 배우자와 동일한 세대를 이루고 있는 세대원 포함)이 국민주택기금 대출을 받은 사실이 있는 경우 입주 전까지 전액 상환할 것이며, 입주 전까지 전액 상환하지 않는 경우에는 계약의 취소 및 퇴거 등의 조치가 있더라도 이의를 제기하지 않을 것을 □서약합니다.  □서약하지 않습니다.

7. 본인은 본 동의서 내용과 개인정보 수집･처리 및 제3자 제공에 관한 본인 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

성 명	주민등록번호	세대주와의 관계	서명 (또는 날인)	성 명	주민등록번호	세대주와의 관계	서명 (또는 날인)
	-	본인			-
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주) 만14세 이상의 세대원은 본인이 직접 서명하고, 만14세 미만의 세대원은 보호자(법정대리인)가 서명함

2014   .    .    .

한국토지주택공사  전북지역본부장 귀하

별지 제23호서식】(제5조 관련)                                               2014.