■[별지 제1호 서식]	(*) 필수입력
전북특별자치도 농업·농촌 공익적 가치 지원사업 지급신청서(농업인용)
신청대표자* (경영주)	성 명		미신청 □		주민등록번호
전화번호(H․P)		주민등록주소	시군 읍․면․동 번길 번지
배우자*	성 명		미신청 □	비농업인 □	주민등록번호	배우자 미기재시 가족관계증명서 첨부
전화번호(H․P)		주민등록주소	시군 읍․면․동 번길 번지
신청인 (농업인)	성 명		주민등록번호
전화번호(H․P)		대표자와의 관계	1. 부모 □, 2. 자녀 □, 3. 기타 □
신청인 (농업인)	성 명		주민등록번호
전화번호(H․P)		대표자와의 관계	1. 부모 □, 2. 자녀 □, 3. 기타 □
농지(임지) 및농작물 (임산물재배)	농지(임지) 소재지	재배품목	재배면적(㎡)
읍ㆍ면ㆍ동	도로명(리)	지번
상기 본인은 전북특별자치도 농업농촌 공익적 가치 지원사업을 신청하며, 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조, 「개인정보보호법」제15조 및 제17조, 제18조 ․ 제23조 ․ 제24조, 행정안전부 공공 마이데이터 운영 계획에 따라 행정정보공동이용 등을 통하여 신청인의 개인정보를 확인하는 것과 보조금 수령 이후, 본 사업의 이행조건 검증결과를 반영한 반환 명령에 어김없이 따를 것에 동의합니다. 또한, 농업․농촌 공익적 가치 지원사업 수령으로 인해 기초생활생계비 등 복지급여 지원금액이 감액되거나 대상에서 탈락되더라도 이의제기를 하지 않을 것을 동의합니다. (동의시 □에 √ 표시), (미동의시 해당서류를 직접 제출) □ 사업추진과 관련된 개인정보 수집·이용·제공에 동의합니다.(필수) 20 년 월 일 신청대표자(경영주) : 성명 (날인 또는 서명) 신청인(농업인) : 성명 (날인 또는 서명), 신청인(농업인) : 성명 (날인 또는 서명) 신청인(농업인) : 성명 (날인 또는 서명), 신청인(농업인) : 성명 (날인 또는 서명) 00시장·군수 귀하
※ 첨부 : (공통) 농업·농촌 환경실천협약서 1부, (해당자) □ 관내외 경작사실확인서(□에 √ 표시)
1. 마을이․통장 확인 결과	마을명		마을 이․통장	(인)
① 관내 주소지를 두고 실제 거주 여부 : 여( ), 부( )
“부”인 경우 지급 제외, 개인 신청인 경우 담당 공무원이 거주 여부 확인 후 기재
② 주소와 농경지의 소재지(읍면동) 일치 여부 : 여( ), 부 ( )
“부”인 경우 농지소재지 이․통장으로부터 관내(외) 경작사실확인서 제출 필요
③ 농업기상재해 조기경보서비스 신청 여부 : 여( ), 부 ( )
“부”인 경우 현장에서 온라인 신청하도록 권고
2. 읍․면·동장 확인 결과	담당공무원	(인)
① 신청년도 1년 이상 도내 주소자 여부 : 여( ), 부( )
“부”일 경우	전입일	년 월 일	전출일	년 월 일	전출지역	도내( ),도외( )
② 신청인의 농업경영정보 확인 여부 : 여( ), 부( )
“√”표시	전년도 기본형 공익직불금 수령 여부	수 령( ) 미수령( )	(미수령)일 경우 관내(외)경작사실확인서 제출여부
③ 복지급여수급자 여부 : 여 ( ), 부( ) “여”일 경우 복지급여 수급제한가능성 안내
④ 종합의견 : 지급대상( ), 지급대상 제외( )

■ [별지 제1호 서식]  (농가, 양봉농가 동일)                                                (뒤쪽)

개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

전북특별자치도 농업·농촌 공익적 가치 지원사업 추진을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고, 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정해 주십시오.

▶ 개인정보 수집·이용 내역(필수)

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
성명, 주소	농업·농촌 공익적 가치 지원사업 지급 대상자 선정 및 지급	「공공기록물 관리에 관한 법률」 및 「개인정보 보호법」에 따라 사업 종료 후 10년까지

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 농업·농촌 공익적 가치 지원사업 대상자 여부를 확인할 수 없어 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

□ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?       □ 동의    □ 미동의

▶ 개인정보 수집·이용 내역(선택)

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
핸드폰번호 (전화번호)	농업·농촌 공익적 가치 지원사업 대상자 여부 및 심의 관련 정보 문의, 알림, 홍보 등	「공공기록물 관리에 관한 법률」 및 「개인정보 보호법」에 따라 사업 종료 후 10년까지

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부하더라도 농업·농촌 공익적 가치 지원사업에 제한을 받지 않습니다.

□ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?       □ 동의    □ 미동의

▶ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보유·이용기간
금융기관, 행정정보공동이용 센터	농업·농촌 공익적 가치 지원사업 대상자 선정	성명, 주소	「공공기록물 관리에 관한 법률」 및 「개인정보 보호법」에 따라 사업 종료 후 5년까지

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 농업·농촌 공익적 가치 지원사업 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

□ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?       □ 동의    □ 미동의

※ 기타 고지 사항

지방자치단체 보조금 관리에 관한 법률 제28조의2에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집·이용합니다.

수집·이용 목적	항목	수집 근거
농업·농촌 공익적 가치 지원사업 지급 및 대상자 선정	주민등록번호 가족관계 등록사항	「지방자치단체 보조금 관리에 관한 법률」제28조의2

20  년    월	일

신청대표자	(서명)                  신청인	(서명)

신청인	(서명)                  신청인	(서명)

신청인	(서명)                  신청인	(서명)

■ [별지 제1-1호 서식]  (농가, 양봉농가 동일)

본인정보 제3자 제공요구서

본인은 「전자정부법」제43조의2에 따라 행정기관 등이 보유하고 있는 본인에 관한 행정정보
(본인정보)를 아래와 같이 제3자에게 제공하도록 본인정보 제공시스템에 요구하고자 합니다.

※ 내용을 자세히 읽으신 후 제공요구 여부를 결정하여 주십시오.

본인정보에 관한 사항

본인정보	항목	보유기관
주민등록표 등·초본	열람대상자정보(성명, 주민등록번호-발급, 행정기관코드, 주민등록상태, 현주소, 도로명주소-현재), 성명정정이력(정정이전성명), 주소이력(변동일, 도로명주소-이력)	행정안전부
건강보험자격득실확인서	자격득실 확인정보(가입자구분, 사업자명칭, 자격취득일, 자격상실일)	국민건강 보험공단
국민기초생활수급자증명서	수급자구분(수급자구분)	보건복지부
공무원연금 내역서	인적사항(소속)	공무원 연금공단
농업경영체 (임업경영체) 등록확인서	등록정보(등록번호, 최초등록일, 최종변경일, 주소) 경영주(경영주성명, 주민법인등록번호, 개인법인구분), 경영주변경이력(등록일자, 변경이력), 경영주이외의농업인(농업인명, 농업인주민등록번호, 경영주와의관계, 공동경영주여부), 경영주이외의 농업인변경이력(등록일자, 변경이력), 농지및농작물생산(농지번호, 농지사용여부, 농지소재지, 본번, 부번, 공부지목, 실제지목, 경영형태, 공부면적, 실면적, 재배품목), 가축곤충등사용시설 및 규모(축사사용여부, 시설소재지, 시설소재지공부면적, 시설공부면적, 시설실면적, 경영형태, 시설용도, 사육품목, 사육규모), [임야및임업경영(농지번호, 임지사용여부, 임야소재지, 경영방식, 경영형태, 공부면적, 실면적, 품목명, 산지면적, 시설면적, 품목사용여부, 시설명, 등록일자, 삭제일자) 임지경영(농지번호, 인가번호, 경영계획구명칭, 계획기간, 경영계획구면적)] 직불금및정보보조인증현황(사업년도, 지원금합계)	농림축산 식품부
소득금액증명	증명내용 소득증명(과세년도), 증명내용 소득증명 종합소득세 소득금액(이자, 배당, 사업, 근로, 연금, 기타, 합계, 분리과세), 증명내용 연말정산(귀속년도, 구분, 상호명, 정산사업자등록번호, 지급받은총액, 정산소득금액, 총결정세액, 비고)	국세청

본인정보를 제공 받는 제3자에 관한 사항

- 제3자(이용기관) : 전북특별자치도청

- 서비스 : 전북특별자치도 농민 공익수당 지급 및 업무관리(수당 지급 완료 시 까지)

- 본인정보 제공목적 : 농업·농촌 공익적 가치 지원사업 업무의 빠른 검증을 통한 효율적인 행정서비스를 지원하고자함.

본인정보 제공 방법

※ 일회적 제공

※ 귀하는 본인정보 제공 요구를 하지 않을 수 있습니다. 단, 제공 요구를 하지 않을 경우에는 농업·농촌 공익적 가치 지원사업 행정서비스 지원을 받을 수 없습니다.

「전자정부법」 제43조2에 따라 본인정보 제공요구를 하시겠습니까?

제공 요구합니다 / 예	(서명)	(서명)	제공 요구하지 않습니다 / 아니오	(서명)	(서명)
	(서명)	(서명)		(서명)	(서명)
	(서명)	(서명)		(서명)	(서명)