[별지 제2호서식]

이□통장 지원 신청서

읍면동		지원대상	통/마을명
성 명		생년월일
연락처		이메일
주 소
지원동기
활동계획
상기 본인은 제출된 서류의 내용이 사실과 다를 시 임명이 취소될 수 있음을 동의합니다. 2025. 3. . 신 청 인 (인/서명) 조촌동장 귀하
첨부서류 1. [별지 제3호서식] 주요경력 및 활동사항 1부 2. [별지 제4호서식] 개인정보 수집 및 이용 동의서 1부 3. [별지 제5호서식] 서약서, 사실확인서 1부

[별지 제3호서식]

사 진 (최근 6개월이내)	주요 경력 및 활동 사항 (읍면동 행정 및 사회단체 활동을 통한 지역 발전과 봉사 참여 실적 등)
	성 명
	생년월일	년 월 일 (만 세) 남/ 여
거주기간	(주민등록상 해당 이·통반 거주기간)
봉사실적 (최근 5년)	총 00시간 00분 (1365 봉사활동 실적 증빙)		직 업	(구체적 기제)
기 간	주요 경력 및 활동사항			기 관 명

[별지 제4호서식]

[이□통장 공개모집 신청을 위한 개인정보 수집·이용·제공 동의서]

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

□ 군산시에서는 효율적인 이·통장 모집·선정·활동지원 및 관리를 위해 아래와 같이 이·통장 지원신청서에 기재된 개인정보를 수집 및 활용하고자 합니다.

❍ 수집근거 : 개인정보보호법 제15조

❍ 수집목적 : 이·통장 임명, 안내사항 전달, 이·통장증 발급, 이·통장 상해보험 가입 등 지원사항 안내

❍ 수집항목 : 성명, 생년월일, 주민등록번호, 주소, 성별, 직업, 연락처, 기타 업무 수행에 필요한 정보

❍ 수집방법 : 군산시 홈페이지, 읍면동 행정복지센터 방문접수, 이메일 등

□ 개인정보의 보유 이용기간 : 수집·이용 동의일로부터 3년

동의함 □   동의안함 □

2. 개인정보의 제3자 제공에 관한 사항

군산시에서는 효율적인 이·통장 업무 활동지원 및 관리를 위해 아래와 같이 개인정보를 제3자에게 제공(공유 포함)하고자 합니다.

❍ 제공근거 : 개인정보보호법 제17조, 제18조

❍ 제공목적 및 항목

제공받는 자	제공목적	제공항목
군산시의회	의정자료 제공	성명, 주소, 연락처
상해보험사	상해보험 가입	성명, 주소, 연락처, 직업, 주민등록번호

❍ 제공방법 : 군산시 홈페이지, 문서·전자문서 제공, 이메일 등

□ 개인정보의 보유 이용기간 : 수집·이용 동의일로부터 3년

동의함 □   동의안함 □

2025.   3.    .

성  명 :             (서명 또는 인)

[별지 제5호서식]

(앞면)

서   약   서

본인은 이·통장 지원 신청자로서 아래의 내용을 읽고 숙지하였으며 이행 사항을 준수할 것을 서약합니다.

Ⅰ. 이·통장 지원 자격에 있어「군산시 이·통장 임명에 관한 규칙」 제2조제2항에 해당하지 않음을 서약한다.

Ⅱ. 이·통장 재직 중에 「군산시 이·통장 임명에 관한 규칙」 제2조제2항에 해당하는 사실이 발생하였을 경우에는 즉시 읍면동장에게 통보할 것을 서약한다.

Ⅲ.「군산시 이·통반 설치 조례」를 준수하고, 읍면동과 적극 협력하여 업무를 성실히 수행할 것을 다짐한다.

본인은 상기 내용이 사실과 다름이 밝혀지거나 이행 사항을 위반하였을 경우 자진 사퇴 및 임명 제외, 해임 등 그 어떤 조치도 감수하며 이에 대한 이의를 제기하지 않을 것을 동의하고 서약합니다.

2025년     3월     일

이·통장 지원신청자                 (서명 또는 인)

붙임  사실확인서(뒷면) 1부

조촌동장 귀하

(뒷면)

사 실 확 인 서

※ 신청자 본인 작성

지 역	조촌동 통
성 명		성별		생년월일		연락처	자 택)
주 소							휴대폰)
구 분	확인사항							본인확인란
이·통장 자격 해당여부 (규칙 제2조)	주민등록상 주소지와 공고 지역의 일치 여부							□해당 □해당없음
	해당 지역에 계속하여 1년 이상 거주 여부 (※ 예외: 행정구역 조정 등 )							□해당 □해당없음
	지원 연령 25세 이상							□해당 □해당없음
	금고 이상의 형을 선고받고 그 집행이 끝나거나 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 3년이 지나지 아니한 사람							□해당 □해당없음
	금고 이상의 형을 선고받고 그 집행유예 기간이 끝난 날부터 2년이 지나지 아니한 사람							□해당 □해당없음
	금고 이상의 형의 선고유예를 선고받고 그 선고유예 기간 중에 있는 사람							□해당 □해당없음
	「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 따른 성폭력범죄 사실이 있는 사람							□해당 □해당없음
	「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 아동ㆍ청소년 대상 성범죄 사실이 있는 사람							□해당 □해당없음
	이·통장의 임기 중에 군산시 이·통반 설치 조례 제8조제1항에 따라 해임되거나 자진 사퇴하고 1년이 지나지 아니한 사람							□해당 □해당없음

상기 내용은 사실과 같으며 만일 거짓이나 부정한 방법으로 작성됨이 확인될 경우에는 자진 사퇴 및 임명 제외, 해임 등의 조치도 감수하며 이에 대한 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2025년     3월     일

이·통장 지원신청자                 (서명 또는 인)

[별지 제6호서식]

주민총회 회의록

결재

조촌동      통

일    시

2025.    .    .(   )      :

장  소

참석현황

총 세대

참석 세대

불참 세대

비고

회의내용

○       통 통장 추천

- 이□통장 후보자 명단

① ⓞⓞⓞ (생년월일 :　    　　　)

② ㅁㅁㅁ (생년월일 :　    　　　)

③ OOO   (생년월일 :　    　　　)

- 이□통장 후보자 투표 결과

① ⓞⓞⓞ 00표 득표

② ㅁㅁㅁ 00표 득표 (추천 후보자 결정)

③ OOO   00표 득표

○ 전임 이□통장 사임 확인

주민총회에 결과에 따라 이□통장을 사임합니다.

20    년    월   일

ooo 이□통장 ㅁㅁㅁ (인)

○ 신임 이□통장 승낙 확인

주민총회에 결과에 따라 이□통장을 승낙합니다.

20    년    월   일

ooo 이□통장 후보자 ㅁㅁㅁ (인)

○ 주민총회 참석 명부 및 투표 사항(가나다순)

번호	성명	서명	지지 후보자	번호	성명	서명	지지 후보자
1				11
2				12
3				13
4				14
5				15
6				16
7				17
8				18
9				19
10				20

○ 상세 내용 기재

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○ 주민총회 사진