<별지 제1호 서식>

주민자치센터 시설 이용 및 프로그램 수강신청서 일련번호 :
신청인	성 명				생년월일						성 별
	연락처								월명동 주민여부			예 / 아니오
	주 소
프 로 그 램 명			노래, 하모니카, 요가, 라인댄스, 탁구(주간), 탁구(야간)
수강료 여 부	유 상		금 원			납부년월일				2020 년 6 월 일
	무 상		경로우대(만65세이상) / 기초수급자 / 국가유공자 / 결혼이민자/ 장애인
비 고
위와 같이 군산시 주민자치센터 설치 및 운영조례 시행규칙 제4조에 따라 주민자치 센터시설 이용 및 프로그램 수강을 신청합니다. 2020 년 6 월 일 신 청 인 : (인) 군산시 월명동 주민자치위원회 귀하
----------------------절 취 선----------------------
주민자치센터 이용 및 수강 접수증 일련번호 :
성 명				프로그램명
납입금액		무상 / 금 원		납입확인자
위와 같이 주민자치센터에서 운영하는 프로그램 수강을 접수합니다. 2020 년 6 월 일 접수자 : 윤 지 선 (인) 군산시 월명동 주민자치위원회

※ 월명동 주민 우선 프로그램 배정 후 타동 주민 배정이니 이 점 양지하시기 바랍니다.