■ 가축전염병 예방법 시행규칙 [별지 제5호의2서식]

가축(닭ㆍ오리)의 입식 사전 신고서

※ 색상이 어두운 칸은 신고인이 적지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호	접수일시	처리기간	7일
신고 농장	농장명	농장주 성명
전화번호
주소
신고 내용	입식하려는 가축의 종류 육계[ ], 종계[ ], 육용오리[ ], 종오리[ ], 산란계[ ], 토종닭[ ], 혼합[ ]
사육 형태 축사[ ], 방목[ ], 축사 및 방목 혼합[ ]
사육시설 규모 동, ㎡	현재 사육가축 마리수	입식 규모
입식 일령(日齡)	입식 예정일
출하 예정일	소독설비ㆍ방역시설 구비 및 정상작동 여부 소독설비[ ], 방역시설[ ], 정상작동[ ]
출하 부화장 또는 농장 (대표자) (연락처) (소재지)
축산계열화사업자(계약사육농가에 한함) (대표자) (연락처) (소재지)
「가축전염병 예방법」 제15조의2제1항 및 같은 법 시행규칙에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
	신고인		(서명 또는 인)
군산시장 귀하
붙임 서류	신고내용을 증명할 수 있는 서류	수수료 없음
개인정보 및 위치정보 수집, 활용, 제공 동의서
위 신고인은 개인정보와 농장 정보를 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 및 「위치정보의 보호 및 이용 등에 관한 법률」에 따라 가축방역 지원 및 가축이력관리를 위한 기초자료로 사용하는 것에 동의합니다. 신고인 (서명 또는 인)
처리절차
신고서 작성	□	접 수	□	확 인	□	결 재	□	통 보
신고인		처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ구)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]