<별지 제1호>

「여성농업인생생카드」지원 신청 및 개인신용정보의수집및조회․ 제공․ 이용동의서
여성농어업인	성 명			주 소 (주민등록상)				연락처 (H/P)
				본인 계좌번호		자부담금 반환시 활용		이메일		@
	우편번호 (5자리)			주민등록 번 호				직업
가구주	성 명			생년월일				직업
농업 규모	농지소유 면 적		ha	양축규모		소/ 돼지/ 닭/ 기타/
	임업규모		ha	어업규모		어선수/ 양식면적/ 기타/
개인정보 제공 동의사항		정보를 제공받는 기관			당해 읍·면·동, 시·군청, NH농협은행 중앙회·영업본부·시‧군 지부 등 국민건강보험공단 지역본부·지사
		정보의 수집‧이용 목적			여성농어업인 생생카드 발급대상자 확정 및 관리
		개인정보의 항목			주소, 전화번호, 성명, 주민등록번호, 직업, 계좌번호, 영농규모, 공무원 가족, 가구주, 직장 근로자가족, 금융기관, 건강보험증번호 건강보험(직역), 사업자등록 여부, 배우자 직장명, 주민등록 및 가족관계등록부
		개인정보 보유 및 이용기간			2016. 12. ∼ 2019. 12. <보유기간 경과시 파기>
신청인은 상기내용이 사실과 틀림없음을 확인하며, 기재 내용이 허위인 경우 지원금 전액 회수 등 불이익을 감수하겠으며, 금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 제3조, 시행령 제3조, 「개인정보보호법」제15조 및 제17조, 제18조, 제23조, 제24조에 따라 위와 같이 개인정보의 조회·이용 등 활용과 「여성농업인 생생 카드」발급을 위하여 본인의 개인정보를 농협에 제공하는 것에 대하여 동의합니다. 상기 본인은 농업‧농촌 및 식품산업 기본법 시행령 제3조, 임업 및 산촌진흥 촉진에 관한법률 시행령 제2조, 수산업·어촌 발전 기본법 시행령 제3조에 따른 여성농업인이며, 실제로 농어업에 종사함을 확인함. 2017. . . 여성농업인(신청인) 성명 : (인) 읍․면․동장 귀하
※ 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 여성농업인 생생카드 지원에 제한을 받을 수 있습니다.
※ 구비서류 : 농어업경영체등록 확인서(또는 농지원부), 건강보험증 사본(직장가입자의 경우 재직증명서 포함), 사업자등록증(해당될시), 개인정보수집·이용·제공동의서(배우자가 직장에 다니고 있으나 배우자 재직증명서가 없고 건강보험증 등으로 배우자 직장명을 알수 없는 경우 배우자 동의서도 작성 / 건강보험공단 제출용)
읍․면․동 확인내용							확 인 자
▪ 농어촌지역 거주 여부 : 거주( ), 미거주( )							직
							성 명		(서명)
▪ 사업자 등록 및 전업적 직업 보유 여부 : 보유( ), 미보유( )							직
							성 명		(서명)
▪ 농업경영체(농지원부) 등록여부 확인 : 등록( ), 미등록( ), 최초 등록일( )							직
							성 명		(서명)
▪ 영농규모별 지원대상 해당 여부 : 지원대상( ), 비대상( )							직
							성 명		(서명)

<별지 제6호>

개인정보의 수집·이용·제공 동의서

* 연번 : (       )읍면동 (      )번

정보주체 (신청인)	성 명		생년월일
	건강보험증 번호	증번호를 모를 경우 주민번호 기재	연락처(H.P)

■ 개인정보 수집·이용에 관한 동의

「개인정보보호법」 제15조에 의거 “여성농업인 생생 카드” 지원과 관련하여 귀하의 개인정보를 수집·이용하고자 아래와 같이 관련사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다.

개인정보의 수집·이용 목적 : 여성농업인 생생 카드 신청 관련 지원 자격 확인

수집하려는 개인정보의 항목 : 직역, 직장피부양자의 경우 가입자와 관계, 직장명, 사업자등록여부

개인정보 보유 및 이용 기간 : 동의일부터 ∼ 2017. 12월

귀하는 본건 “여성농업인 생생카드”업무와 관련하여 귀하의 개인정보 수집·이용에 대하여 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 여성농업인 생생카드 지원 제외 등의 불이익을 받을수 있습니다.

동 의 함 □      동의안함 □

■ 개인정보 제공에 관한 동의

「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 의거  “여성농업인 생생카드” 지원과 관련하여 귀하의 개인정보를 국민건강보험공단으로부터 제공받기 위하여 아래와 같이 관련사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보를 제공 받는 자 : 군산시장 (옥 구 읍 장)

2. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 여성농업인 생생카드 신청 관련 자격 확인

3. 제공받는 개인정보의 항목 : 직역, 직장피부양자의 경우 가입자와 관계, 직장명, 사업자등록여부

4. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 동의일부터 ∼ 2017. 12월

5. 동의서의 유효기간 : 동의일로부터 1년

6. 귀하는 본건 “여성농업인 생생카드”업무와 관련하여 귀하의 개인정보 제공에 대하여 거부할 권리가   있으며, 동의를 거부할 경우 여성농업인 생생카드 지원 제외 등의 불이익을 받을 수 있습니다.

동 의 함 □      동의안함 □

2017년     월     일

동의인 :                 (서명 또는 인)

국민건강보험공단 이사장 귀하

* 연번 : 국민건강보험공단 조회용 엑셀 연번과 동일

<별지 제7호> 배우자 직장명을 확인할 수 없는 경우 작성

개인정보의 수집·이용·제공 동의서

* 연번 : (       )읍면동 (      )번

정보주체 (배우자)	성 명		생년월일
	건강보험증 번호	증번호를 모를 경우 주민번호 기재	연락처(H.P)

■ 개인정보 수집·이용에 관한 동의

「개인정보보호법」 제15조에 의거 “여성농업인 생생 카드” 지원과 관련하여 귀하의 개인정보를 수집·이용하고자 아래와 같이 관련사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다.

개인정보의 수집·이용 목적 : 여성농업인 생생 카드 신청 관련 지원 자격 확인

수집하려는 개인정보의 항목 : 직역, 직장피부양자의 경우 가입자와 관계, 직장명, 사업자등록여부

개인정보 보유 및 이용 기간 : 동의일부터 ∼ 2017. 12월

귀하는 본건 “여성농업인 생생카드”업무와 관련하여 귀하의 개인정보 수집·이용에 대하여 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 여성농업인 생생카드 지원 제외 등의 불이익을 받을수 있습니다.

동 의 함 □      동의안함 □

■ 개인정보 제공에 관한 동의

「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 의거  “여성농업인 생생카드” 지원과 관련하여 귀하의 개인정보를 국민건강보험공단으로부터 제공받기 위하여 아래와 같이 관련사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보를 제공 받는 자 : 군산시장(옥구읍장)

2. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 여성농업인 생생카드 신청 관련 자격 확인

3. 제공받는 개인정보의 항목 : 직역, 직장피부양자의 경우 가입자와 관계, 직장명, 사업자등록여부

4. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 동의일부터 ∼ 2017. 12월

5. 동의서의 유효기간 : 동의일로부터 1년

6. 귀하는 본건 “여성농업인 생생카드”업무와 관련하여 귀하의 개인정보 제공에 대하여 거부할 권리가   있으며, 동의를 거부할 경우 여성농업인 생생카드 지원 제외 등의 불이익을 받을 수 있습니다.

동 의 함 □      동의안함 □

2017년     월     일

동의인 :                 (서명 또는 인)

국민건강보험공단 이사장 귀하

* 연번 : 국민건강보험공단 조회용 엑셀 연번과 동일