2014년 저소득층 연탄쿠폰 지원 신청서

인 적 사 항	성 명			주민등록번호		-
	주소								직 업
	전화 번호		휴대폰						가족수 (실거주자)
지원대상 구 분	1. 기초 생활수급가구		□
	2. 차상위계층		최저생계비 120%이하 □
			최저생계비 130%이하(한부모가정) □
	3. 소외계층		독거노인 □
			장애인 □
연 탄 사용실태	연탄보일러 유형		□1구3탄 □2구3탄 □3구3탄 □기타( )
	연간 연탄 사용량		장
상기 본인은 작성한 내용이 사실과 다를 경우, 저소득층 연탄쿠폰 지원 대상 선정에서 제외되는 것을 감수합니다. 또한, 신청인은 개인 정보조회에 동의합니다. 2014. . . 신청인 성명 : (인)
선정 의견	*기초, 차상위, 소외계층은 선정의견 없이 증빙서류 갈음 및 결재란에는 신청서를 받은 담당공무원만 날인 *비 수혜자(소외계층 중 독거노인이 주민등록등본상 동거인 있는 경우에 한함)의 경우 담당자가 부양의무자의 부양기피․거부 사실 및 독거환경을 확인한 후 선정의견 기재 후 해당 읍·면·장 결재(아래의 “제출서류” 부분 참조)						전화 번호	담당공무원 번호 기재
							결재	담당		계장	과장		읍·면·동장
제출 서류	1)신청서 1부. 2)저소득층 증빙서류 1부.(기초, 차상위, 소외) *소외-독거노인 : 주민등록등본상 동거인이 있는 경우 부양의무자의 부양기피․거부 사실 및 독거환경을 해당 읍·면·장이 확인하고 선정의견을 명확히 기재하여야 하며, 증빙서류는 주민등록등본 등으로 갈음할 수 있음 장애인 : 장애인등록증

주) 지원대상자 전수조사를 위해 신청서 내용을 명확히 기재하여 주시기 바라며, 미기재, 내용오류 등으로 인해 대상자 선정에 제외가 될 수 있음을 알려드립니다.