- 신청서류 작성 안내 -

☑ 신청서 및 정보제공동의서<서식1, 2> 각 1부(필수)

□ 사업계획서상 신청대상자 자격(기초생활수급자, 차상위계층 등) 확인 필수

□ 사업 신청은 대상자 본인이 하는 것이 원칙이고, 미성년자 등 필요한 경우 대리인 신청이 가능하며 이 경우 대상자와의 관계를 확인할 수 있는 서류 제출 필요

☑ 구비서류(필수)

□ 신분증 사본, 주민등록등본 및 수급자, 장애인 등 자격 관련 확인 서류 각 1부

☑ 현장조사서(읍면동)<서식3> 1부(필수)

□ 현장 조사 후 작성, 추천 우선순위 기입 필요

☑ 주택소유자 확인서<서식4> 1부(필요시)

□ 신청인이 임차(사용대차 포함)가구인 경우 주택소유자의 확인서 제출 필요

□ 주택소유자임을 확인할 수 있는 서류 첨부(등기, 건축물대장, 과세자료 등)

☑ 토지소유자 확인서<서식5> 1부(필요시)

□ 사업대상 주택이 무허가로 주택소유주와 토지소유주가 다른 경우

- 토지에 영향을 주지 않는 범위의 집수리는 가능(토지소유자 확인서 불필요)

- 토지에 영향을 주는 집수리를 하고자 하는 경우(토지소유자 동의서류 제출)

☑ 주택 소유사실 확인서<서식6-1, 6-2> 1부(필요시)

□ 등기, 건축물대장, 과세자료 등 소유사실 관련 증빙이 어려우나 소유주택인 경우

- 주택소유자 와 보증인 별도 작성 / 보증인(이·통장 및 인근에 거주하는 주민 등)

- 인감날인한 경우 인감증명서 또는 본인서명한 경우 본인서명사실 확인서 제출

□ 대상자 추천시 [서식 1~6] 관련 필요한 모든 서류 첨부 요함

□ 민간위탁 사업방식으로 추진하기 위하여 대상자 추천시 일괄 서류 징구

□ 사업문의 : 주택행정과 주거복지계 최성국(454-4245)

[서식1] 사업신청서

2025년 저소득층 그린 리모델링 신청서

대상자정보	대 상 자			생년월일			성 별	□ 남 □ 여
	연 락 처	본인				보호자 (가족 등)
	주 소	(도로명)
		(지 번)
	소득기준	□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 기타(긴급 대상자 등)
	가구유형	□ 독거노인 □ 장애인 □ 소년소녀가장 □ 조손가정 □ 다문화가정 □ 한부모가정 □ 기타							가구원수 ( 인)
주거 현황	주거구분	□ 자가주택 □ 임차주택 (□ 사용대차 □ 기타 )
	주택유형	□ 단독주택 □ 공동주택 □ 다세대주택 □ 연립주택 □ 기타
지붕	지붕재료	□ 기와 □ 슬레이트 □ 강판 □ 슬라브 □ 기타
보수 희망부분	외 부	□ 담장 □ 지붕 □ 출입문 □ 처마 □ 외벽 □ 기타
	내 부	□ 창호 □ 단열 □ 도배/장판 □ 싱크대 □ 타일 □ 기타
	설 비	□ 화장실 □ 부엌 □ 욕실 □ 난방 □ 전기설비 □ 조명 □ 기타( )
	기 타	□ 방범 안전시설(방범용 창살, 소화기, 화재경보기 등) □ 그린 리모델링(단열 벽체, LED조명, 차단 콘센트 등) □ 유니버설 디자인(문턱 제거, 미끄럼방지 타일, 안전용 손잡이 등)
지원이력		□ 없음 □ 있음(□ 2020년 □ 2021년 □ 2022년 □ 2023년 □ 2024년)
유의사항		□ 건축 인·허가 절차 필요한 공사는 지원 범위에서 제외됨 (예시. 슬라브 위 지붕 설치는 ‘증축’으로 인·허가 필요하므로 불가) □ 최근 3년 이내 집수리사업 등 지원 받은 경우 제외
위와 같이 사업신청서를 제출합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인)
군산시장 귀중

[서식2] 개인정보 제공동의서

개인정보 수집·활용 및 제3자 제공 동의서

군산시는 「개인정보보호법」 제15조에 의거 개인정보의 수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 정보주체의 동의 후 수집된 정보는 저소득층 그린 리모델링 사업의 개인정보 수집 및 이용목적 외의 용도로는 절대 이용, 제공되지 않습니다.

다만, 개인정보 중 주민등록번호에 대해서는 「개인정보보호법」 제24조의2에 따라 정보주체의 동의 여부를 불문하고 결코 수집·이용, 제공되지 않을 것입니다.

저소득층 그린 리모델링 사업의 신청인은 정보주체로서 개인정보의 삭제·처리 정지 요구와 개인정보의 수집·이용 및 제공에 대한 동의 거부를 할 수 있고, 이 경우에는 지자체의 지원 서비스 제공이 어려울 수 있음을 알려드립니다.

1. 본인은 군산시가 「개인정보 보호법」 제15조제1항 및 제24조제1항 제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보 및 고유식별정보(이하 “개인정보”라 함)를 수집ㆍ이용하는 것에 대하여

□ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보의 수집ㆍ이용자(개인정보처리자) : 군산시, 군산시가 선정한 위탁기관

나. 개인정보수집이용목적 : 저소득층 그린 리모델링 사업 관련 업무

다. 개인정보의 수집 이용항목 : 주민등록번호를 제외한 나머지 개인정보(성명·주소

등 인적사항, 주택 거주 상황 등)

라. 개인정보 보유 및 이용기간 : 사업기간 및 서류보존기간(5년)

2. 본인은 「개인정보보호법」제17조제1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대하여 □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보를 제공받는 자 : 그린 리모델링 사업의 수행지원을 위한 개인정보처리 수탁기관

나. 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적 : 그린 리모델링 사업의 업무처리

다. 제공하는 개인정보의 항목 : 위 1호 다목에 해당하는 개인정보

라. 개인정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간 : 사업기간 및 서류보존기간(5년)

3. 본인은 위 1∼2호에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며 □,

또한 본인의 동의가 없을 때에는 지자체가 지원하는 서비스의 제공이 어려울 수 있다는 안내를 받았습니다 □.

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집ㆍ처리 및 제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

20  년      월      일

신청인   :                (서명 또는 인)

군산시장 귀중

[서식3] 현장조사서(읍면동)

대상자 현장조사서

(2025년 저소득층 그린 리모델링사업)

추천자	주 소	군산시
	성 명		생년월일
	대상유형		연 락 처 (본인, 가족 등)
	거주형태		추천순위
현장 조사 결과
보 수 요 청	○
현 장 사 진	사진 1			사진 2
	[사진설명]			[사진설명]
조사자 의 견	○

2025.     .     .

조사자 : 시설0급   성명  0 0 0

추천자 : 00읍면동장   성명  0 0 0

군산시장 귀중

[서식4] 주택 소유자 확인서(임차주택인 경우)

주택 소유자 확인서

□ 주택소유자 :                   (생년월일)

□ 주      소 :

□ 연  락  처 :

□ 임차인 현황

- 성  명 :                         (생년월일)

- 연락처 :

상기 본인은 「2025년 저소득층 그린 리모델링 사업(구. 나눔과 희망의 집고쳐주기)」을 통하여 임차인이 거주하고 있는 주택의 개·보수 공사에 동의하며, 공사 후 3년간 임차인의 거주를 보장합니다.

20   .     .     .

주택소유자 :              (인)

붙임 : 주택소유권 확인 서류 1부

※ 개인정보 수집․이용 및 제3자 제공동의서

1. 제공된 소유자 확인서의 개인정보(성명, 생년월일, 주소, 연락처 등)는 사업 종료 시(철회 및 취소시)까지 위 사업 목적을 위하여 이용됩니다. 단, 사업 종료(철회 및 취소시)한 경우는 사고조사, 분쟁 해결, 민원 처리, 법률상 의무이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 이용됩니다.

2. 주택 소유자 본인은 위 사무를 위하여 본인의 고유식별 정보가 포함된 자료를 수집․이용 및 제공하는 것에 대하여 □ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

3. 본인은 위 각호에 대하여 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며, 동의가 없을 때에는 대상자 선정이 거부된다는 것에  □ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

주택소유자 :              (인)

군산시장 귀중

[서식5] 토지 소유자 확인서(주택소유사실 미확인시)

토지 소유자 확인서

□ 토지소유자 :                   (생년월일)

□ 주      소 :

□ 연  락  처 :

□ 임차인 현황

- 성  명 :                         (생년월일)

- 연락처 :

상기 본인은 「2025년 저소득층 그린 리모델링 사업(구. 나눔과 희망의 집고쳐주기)」을 통하여 사업대장자가 거주하고 있는 주택의 개·보수 공사에 동의하며, 본 사업에 어떠한 이의도 없음을 확약합니다.

20   .     .     .

토지소유자 :              (인)

붙임 : 토지소유권 확인 서류 1부

※ 개인정보 수집․이용 및 제3자 제공동의서

1. 제공된 소유자 확인서의 개인정보(성명, 생년월일, 주소, 연락처 등)는 사업 종료 시(철회 및 취소시)까지 위 사업 목적을 위하여 이용됩니다. 단, 사업 종료(철회 및 취소시)한 경우는 사고조사, 분쟁 해결, 민원 처리, 법률상 의무이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 이용됩니다.

2. 토지 소유자 본인은 위 사무를 위하여 본인의 고유식별 정보가 포함된 자료를 수집․이용 및 제공하는 것에 대하여 □ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

3. 본인은 위 각호에 대하여 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며, 동의가 없을 때에는 대상자 선정이 거부된다는 것에  □ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

토지소유자 :              (인)

군산시장 귀중

※ 무허가 주택이 타인 소유 토지에 있는 경우, 토지에 영향을 주지 않는 범위 내에서 수선 시행

(단, 토지주가 동의한 경우 시행 가능)

[서식6-1] 주택 소유사실확인서(소유자)

주택 소유사실 확인서 (소유자)

□ 위  치 :

□ 용  도 :                      면 적 :      ㎡ (         평)

- 구조 및 지붕 :

위 건축물은 본인 소유로  《2025년 저소득층 그린 리모델링 사업(구. 나눔과 희망의 집고쳐주기)》을 신청하며, 추후 소유권과 관련하여 분쟁이 발생하는 경우 모든 책임을 질 것을 확약합니다.

20   .     .     .

주택소유자 :                     (인)

주민등록번호 :

주      소 :

붙임 : 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 1부

※ 개인정보 수집․이용 및 제3자 제공동의서

1. 제공된 소유사실 확인서의 개인정보(성명, 생년월일, 주소, 연락처 등)는 사업 종료 시(철회 및 취소시)까지 위 사업 목적을 위하여 이용됩니다. 단, 사업 종료(철회 및 취소시)한 경우는 사고조사, 분쟁 해결, 민원 처리, 법률상 의무이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 이용됩니다.

2. 주택 소유자 본인은 위 사무를 위하여 본인의 고유식별 정보가 포함된 자료를 수집․이용 및 제공하는 것에 대하여 □ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

3. 본인은 위 각호에 대하여 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며, 동의가 없을 때에는 대상자 선정이 거부된다는 것에  □ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

주택소유자 :              (인)

군산시장 귀중

[서식6-2] 주택 소유사실확인서(보증인)

주택 소유사실 확인서 (보증인)

□ 위  치 :

□ 용  도 :                    면 적 :      ㎡ (        평)

- 주택소유주 :

□ 보증내용

위 건축물에 대한             의 소유사실을 확인·보증하며, 이와 관련하여 발생되는 모든 책임에 대하여 물건소유자와 연대하여 감수(변상 등)할 것임을 확약합니다.

20   .     .     .

보  증  인 :                     (인)

주민등록번호 :

주      소 :

붙임 : 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 1부

※ 개인정보 수집․이용 및 제3자 제공동의서

1. 제공된 소유 사실 확인서의 개인정보(성명, 생년월일, 주소, 연락처 등)는 사업 종료 시(철회 및 취소시)까지 위 사업 목적을 위하여 이용됩니다. 단, 사업 종료(철회 및 취소시)한 경우는 사고조사, 분쟁 해결, 민원 처리, 법률상 의무이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 이용됩니다.

2. 보증인 본인은 위 사무를 위하여 본인의 고유식별 정보가 포함된 자료를 수집․이용 및 제공하는 것에 대하여 □ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

3. 본인은 위 각호에 대하여 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며, 동의가 없을 때에는 대상자 선정이 거부된다는 것에  □ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

보증인 :                 (인)

군산시장 귀중