【별지 제1호 서식】

【침수방지시설(차수판) 설치 지원사업 신청서】

신청인	성 명
	생 년 월 일
	주 소
	연락처(휴대폰)				E-mail
설치 장소		공동주택(150세대 미만) □ 단독주택 □ 소규모 상가 □
설치 주소						신청수량
구 분		소유자 □ 세입자 □ 대표자(입주자 대표 등) □
건물주(세입자 신청 시) ※ 소유자인 경우 표기 X		동의여부		성명 / 연락처
침 수 이 력 (2020~2024년 침수피해신고 여부)		이력 있음 □ ( 호우 침수 ) ※ 침수피해 신고 접수 연도 및 재해명 기재				이력 없음 □
1. 사유 건물은 건축법에 의거 강제배수시설 등을 건물 소유주가 설치하여 침수피해 예방하여야 하나, 군산시 침수방지시설 설치 지원에 관한 조례 제정으로 시청에서 공동주택(150세대 미만), 단독주택, 소규모 상가(상시 근로자 수 10명 미만)에 대하여 침수방지시설(차수판)을 설치비용 90% 지원(자부담은 10%, 한도금액 초과분)하는 것으로, 2. 설치 후 시설물 유지관리 의무가 본인에게 있으며, 관리소홀로 인한 제품의 기능이 상실되어 침수 책임은 건물 소유자 또는 세입자에게 있으며, 차수판만으로 침수피해가 원천적으로 차단되는 것이 아님을 인지하고, 관리소홀로 인한 피해발생이 없도록 지속적인 유지관리 하여야함 (공익지원 시설임을 인지하여 소유권 및 세입자 변경 시 시설물의 존치와 관리에 대한 사항을 인수인계 해야 함.) ※ 차수판 설치 신청세대는 현장조사 후 설치가 가능한 세대만 설치
위의 내용을 확인하고 침수방지시설(차수판)을 설치하고자 신청합니다. 2025년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 군산시장 귀하

【별지 제2호 서식】

사 업 계 획 서

□ 사 업 명 : 2025년 군산시 침수방지시설(차수판) 설치 지원사업

□ 사업목적 : 건축물의 침수피해 예방

□ 사업개요

❍ 사업기간 :

❍ 설치위치 :

□ 세부사업 추진계획(구체적으로 기재)

공사일정	주요내용	세부추진내용

□ 사업의 기대효과 : 침수방지시설(차수판) 설치로 침수피해 예방

□ 사업비 구성

❍ 총사업비        :

❍ 보조금(신청예산) :

❍ 자체부담        :

□ 사업비 집행계획

세부사업(차수판 설치)	금액(천원)	단위사업(활동)별 금액(천원)
총 계		보조금 + 자부담
보조금 소계
자부담 소계

※첨부 : 사업비 산출 내역서 또는 견적서

【별지 제3호 서식】	※ 세입자가 신청하는 경우에만 작성

건축물 소유자 설치․관리 동의서

□ 건축물 현황

❍ 주  소 :

❍ 구  분 : □ 단독주택  □ 공동주택  □ 소규모 상가

❍ 소유자(대표자) 성  명 :           (연락처:                 )

주  소 :

위 본인은 건축물 소유자로서 군산시에서 지원하는 침수방지시설(차수판) 설치 지원사업에 동의하며, 아래와 같은 사항을 확약합니다.

1. 침수방지시설 설치 공사비는 신청자 자비부담(10%), 지방보조금(90%)로 한다.

※ 지원한도 = 단독주택·소규모상가: 3백만원 이하 / 공동주택: 2천만원 이하

2. 침수방지시설 설치와 관련하여 본인 소유의 대지 출입을 허락하며, 차수판으로 침수피해가 원천적으로 차단되는 것이 아님을 인지하며, 관리소홀로 인한 피해발생이 없도록 유지관리에 최선을 다한다.

3. 차수판의 내구연한을 고려 10년 이내 재지원이 불가하며, 설치 후 시설물 유지관리(수리ㆍ교체 등)에 소요되는 비용은 본인 부담으로 하고, 추후 유지관리 소홀로 인하여 발생되는 문제점은 본인 책임사항으로 군산시에 어떠한 이의도 제기하지 않는다.

4. 본인(사용자)의 소유권 변동 또는 전ㆍ출입 시 인수인계 등을 이행하여 침수방지시설의 지속적 유지관리 및 기능 유지에 최선을 다한다.

5. 위법·부당한 방법으로 계약 체결 및 설치공사를 추진할 경우 지원금은 전액 환수 조치한다.

2025.    .    .

건축물 소유자(대표자)          (서명/인)

군 산 시 장   귀 하

공동주택용 동의자 명단
단 지 현 황		단 지 명					세 대 수		세대
		주 소
연번	동 / 호수		성 명		동의여부			서 명		연락처
					찬성	반대
\

【별지 제4호 서식】

현 황 사 진

사업명	2025년 군산시 침수방지시설(차수판) 설치 지원사업
건축물 원경		현황 사진
현황 사진		현황 사진

※ 현황사진은 서식에 관계없이 제출 가능

【별지 제5호 서식】

개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
■ 개인정보 수집ㆍ이용 동의(필수)
항 목		수집ㆍ이용 목적		보유기간
성명, 주소, 연락처, 설치시설		침수방지시설 설치 및 행정처리용		5년, 시설철거 시
※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 차수판 신청·설치에 제한을 받을 수 있습니다.
필수항목에 대한 개인정보 수집·이용에 동의하십니까? ( [ ] 예, [ ] 아니오 )
■ 개인정보 제3자 제공 동의(필수)
제공받는자	개인정보 제공목적		개인정보 제공 항목	보유기간 및 이용기간
군산시청 안전총괄과	- 침수방지시설 설치에 이용 - 침수방지시설에 대한 홍보에 이용 - 침수방지시설 연구자료 이용		- 성명 - 주소 - 연락처 - 설치시설	목적달성 시 까지
※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 차수판 신청·설치에 제한을 받을 수 있습니다.
개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? ( [ ] 예, [ ] 아니오 )
「개인정보 보호법」등 관련 법령에 따라 아래 본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용 및 제공에 동의하며, 고지사항을 확인합니다
2025년 월 일
신청자 성명 (날인 또는 서명)
건축물 소유자 성명 (날인 또는 서명)
군산시장 귀하

【별지 제6호 서식】

청렴 이행서약서

(침수방지시설(차수판) 설치 지원사업)

위 지방보조사업과 관련하여 군산시로부터 교부받은 지방보조금의 사용에 있어 교부조건 및 사업계획과 관계법령에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 집행하겠으며, 군산시에서 요구하는 청렴 활동에 적극 협조하겠습니다.

아울러, 교부받은 지방보조금의 사용과정에서 관련된 직원들은 이유 여하를 막론하고 군산시의 사전 승인 없이 임의로 변경하여 사용하거나 교부 목적 이외에 사용하지 않도록 하겠으며, 이를 위반할 경우에는 「지방보조금법」 등 관계법령에 따라 아래와 같이 처벌 받을 수 있음을 충분히 이해하고 이에 책임질 것을 서약합니다.

	< 벌칙 규정(지방보조금법 제37조, 제38조, 제39조 및 제40조) >
제37조(벌칙) 거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 지방보조금을 교부받은 자 또는 그 사실을 알면서 지방보조금을 교부한 자는 10년 이하의 징역 또는 1억원 이하의 벌금에 처한다. 제38조(벌칙) 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다. 1. 제13조를 위반하여 지방보조금을 다른 용도에 사용한 자 2. 제21조제2항을 위반하여 지방자치단체의 장의 승인 없이 중요재산에 대하여 금지된 행위를 한 자 제39조(벌칙) ① 제14조 또는 제15조를 위반한 자는 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처한다. ② 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처한다. 1. 제16조제3항을 위반하여 관련된 자료를 보관하지 아니한 자 2. 제16조제5항에 따른 정지명령을 위반한 자 3. 제17조 또는 제29조제1항을 위반하여 거짓 보고를 한 자 제40조(양벌규정) 법인의 대표자나 법인 또는 개인의 대리인ㆍ사용인, 그 밖의 종업원이 그 법인 또는 개인의 업무에 관하여 제37조부터 제39조까지의 어느 하나에 해당하는 위반행위를 하면 그 행위자를 벌하는 외에 그 법인 또는 개인에게도 해당 조문의 벌금형을 과(科)한다. 다만, 법인 또는 개인이 그 위반행위를 방지하기 위하여 해당 업무에 관하여 상당한 주의와 감독을 게을리하지 아니한 경우에는 그러하지 아니하다.

2025년   월   일

(신청인)                           (인)

(업  체)          대표             (인)