신청자 현황	성 명		생년월일
	소재지 (현재 거주지)		연락처(h.p)
슬레이트 건축물 현황	소재지 (건축물 주소)
	건축연도		슬레이트 면적(㎡)
	관리유형	자가□, 임차□	거주현황	거주□, 빈집□
	건축물대장 등재여부	등재□, 미등재□	건축용도
	가구유형	기초□, 차상위□, 기타 취약계층□ ,일반□
지원신청 내용	신청내용	주택 □, 비주택(창고·축사) □, 주택 지붕개량 □
	연계여부	비연계□, 연계□ [연계사업명 : ]
개인정보 수집이용 동의	석면 슬레이트 지붕 처리사업을 원활하게 추진하기 위해 슬레이트 면적조사 및 철거일정 협의 등을 목적으로 지자체가 위탁기관, 공사업체 등에게 ‘성명, 주소, 연락처’등의 정보를 제공(보유기간 1년)하는 것에 동의합니다. [동의□ /미동의□)] ※ 위 개인정보 수집이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 슬레이트 처리지원 사업에 제한을 받을 수 있습니다.
위와 같이 2024년 석면 슬레이트 지붕 처리사업을 신청합니다. 2025. . . 신청인 : (서명 또는 인) 본인은 상기 슬레이트 건축물의 소유자로서 상기 슬레이트 건축물에 대한 2024년 석면 슬레이트 지붕 처리사업 신청 및 추진에 동의합니다. 건축물 소유자 : (서명 또는 인) ※ 건축주와 신청인이 다른 경우 생년월일 : / 연락처 : 군산시장 귀하
첨부서류	- 위치도 및 사진현황, 신청인·건축주 신분증 사본, 건축물대장 각 1부. - 건축물 소유권 증빙서류(건물등기부등본, 지방세 납부확인서 등) 1부. - 임대차계약서(임차인 경우) 사본 1부. - 자격해당 증빙서류(기초·차상위·기타 취약계층인 경우) 1부. - 건축물 소유사실 확인서(건축물 소유권 증빙서류가 없는 경우) 1부.

2025년 석면 슬레이트 지붕 처리사업 신청서

[서식 2]

건축물 소유사실 확인서

[건축물 소유권 증빙서류가 없는 경우]

□ 소유사실 확인 대상 건축물

- 군산시                                 번지 내 건축물 일체

본인은 상기 건축물의 소유자로서 상기 건축물에 대한 본인의 소유권을 입증할 수 있는 증빙서류가 없으므로, 상기 건축물이 본인 소유의 건축물임을 입증하고 상기 건축물에 대한 2024년 석면 슬레이트 지붕 처리사업 신청 및 추진에 따른 모든 책임을 지고자 본 건축물 소유사실 확인서를 제출합니다.

2025년    월     일

제출인(건축물 소유자) 성        명 :           (서명 또는 인)

주민등록번호 :

연   락   처 :

보증인(토지 소유자)   성        명 :           (서명 또는 인)

주민등록번호 :

연   락   처 :

붙임  1. 제출인·보증인 신분증 사본 각 1부.

2. 토지대장 및 토지등기부등본 각 1부.

군산시장 귀하