[별지 제2호 서식]

군산시 지역자율방재단 가입신청서 <개인>

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(제4조관련)

등록번호 :

성 명	○○○(성별)	연 령				혈 액 형
주 소					일반전화
					휴대전화
주민번호	*상해보험 가입을 위해 필요
자격증 또는 기능		운전가능여부 (면허종류)
재 난 현장경험	※ 과거 재난현장에서 활동했던 내용을 정리 예) ○○재난현장에서 구호물품 전달, 이재민 구호, 차량통제, 인명구조, 장비지원.....등 구체적으로 정리
희 망 활동내용	※ 본인의 기능 등을 활용할 수 있는 분야를 본인이 제시
[특이사항] ※ 재난관련 사용할 수 있는 장비 등의 보유현황 및 기타 필요한 사항 기재

상기 본인은 군산시 지역자율방재단에 가입을 희망하기에 본 신청서를 제출합니다.

2025년    월    일

가입희망자 ○ ○ ○(서명또는인)

군산시 지역자율방재단장 귀하

개인정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서

군산시 지역자율방재단 가입과 관련하여 필요한 개인정보를 다음과 같이 수집․이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의여부에 체크하여 주시기 바랍니다.

	개인정보 수집․이용 내용
가. 개인정보 수집․이용 목적 : 군산시 지역자율방재단 운영을 위한 명부관리 및 교육 ․훈련 등 필요한 사항, 재난 발생에 대비한 비상연락망 구축 등 나. 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 성별, 연령, 혈액형, 주소, 연락처, 자격증, 소속 다. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 군산시 지역자율방재단 탈퇴 시까지
□ 동의합니다 □동의하지 않습니다

	제3자 제공 내용
가. 개인정보를 제공받는 자 : 군산시 지역자율방재단, 군산시 및 읍면동, 전북특별자치도, 행정안전부, 교육․훈련기관, 보험회사 나. 개인정보 이용 목적 : 방재단 운영․관리, 교육 ․ 훈련, 포상, 보험가입 다. 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 성별, 연령, 혈액형, 주소, 연락처, 주민번호 라. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 군산시 지역자율방재단 탈퇴 시까지
□ 동의합니다 □동의하지 않습니다

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2025.   .    .

성 명 :           (서명또는인)

군산시장 귀하