<별지>

고령운전자 운전면허 자진반납자 지원 신청서

처리기간 30일

접수번호

접수일자

신청인

성  명

생년월일

주  소

연락처

집

휴대전화

운전면허 반납일

보상금 수령

(해당란에 V 체크)

□  지역화폐

운전면허 반납기관

□  교통카드

「군산시 고령운전자 교통사고 예방을 위한 지원 조례」제6조의 규정에 의하여 교통비 등으로 활용할 고령운전자 운전면허 자진반납에 대한 지원을 신청합니다.

년      월      일

신 청 인                (서명 또는 인)

군산시장 귀하

구비서류

운전면허 취소결정통지문 1부.

『개인정보보호법』에 따라 아래와 같이 고령운전자 운전면허증 자진반납자 지원을 위해 개인정보 수집, 이용하고자 합니다.

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 주소지, 연락처	자진반납자 지역화폐 또는 교통카드 우편발송	신청시부터 3년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 고령운전자 운전면허 자진반납자 지원을 받지 못할 수도 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

년     월     일   성명                 (서명 또는 인)

절   취   선

접 수 증

신청인

성 명

생년월일

접수기관

접수번호

접수일자

기관명

보상금 수령

□  지역화폐   □  교통카드

반납 및 지원신청 (군산경찰서)	⇨	운전면허 취소 결정 (지방경찰청)	⇨	지원신청자 취합·통보 (군산경찰서)	⇨	군산시청 교통행정과	⇨	등기교부 (지역화폐 또는 교통카드 등)	⇨	지원 완료

「군산시 고령운전자 교통사고 예방을 위한 지원 조례」 제6조 규정에 의하여 고령운전자 운전면허 자진반납 지원신청 접수를 확인합니다.

년        월        일

접수자                   (서명 또는 인)

※ 예산이 있을 시 30일 이내 지원되며, 예산소진 시 차후 예산 확보 후 순차적으로 지원됩니다.