[별지 제1호 서식]

2024년 논콩 재배농지 농작물재해보험 가입 지원 신청서

신 청 자	성 명 (법인명)	(대표 : )	생년월일 (법인등록번호)
	주 소		연 락 처
	지급계좌	은행명: 계좌번호:

신청 농지 현황
연 번	농지 소재지	면 적(m2)	재배품목	재해보험 가입여부
1
2
3
4
5
6
합계	_______필지	________m2

※ 필지가 다수일 경우 별지 첨부 가능

붙임 : 재해보험가입증명서(보험증권) 사본 1부

위와 같이 지원사업을 신청하며 사업대상자선정기관이 본인의 아래 개인정보를 처리하는 것에 동의합니다.

☑ 사업신청과 관련된 붙임의 개인정보수집·이용·제공에 동의합니다.

2024.   .    .

신청자 :                    (서명/인)

군 산 시 장 귀하

(뒷  면)

사업신청과 관련된 개인정보 수집ㆍ이용 및 제공에 관한 사항

※ 개인정보 수집ㆍ이용 동의 사항

1. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 농업인 지원을 위한 농림축산식품사업 보조ㆍ융자 등의 사업추진 시, 적합한 대상자 선정 및 사업관리

2. 수집하려는 개인정보의 항목 : 사업신청서의 각 항목(이름, 생년월일, 주소 및 연락처 등)

3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 농림축산식품사업 보조ㆍ융자 등의 사업 기간 및 사후관리 등에 필요한 기간

4. 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익이 있는 경우에는 그 불이익의 내용

▪ 동의하지 않는 경우 적합한 대상자인지 확인이 불가능하여 사업대상자로 선정되지 않을 수 있음

※ 개인정보의 제공 동의 사항

1. 개인정보를 제공받는 자 : 농림축산식품사업 보조ㆍ융자 등의 정책사업과 연관된 사업의 수행기관

2. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 농림축산식품사업 정책사업과 연관된 업무를 추진하기 위한 확인 및 대조 등의 업무처리

3. 제공하는 개인정보의 항목 : 사업신청서의 각 항목(이름, 생년월일, 주소 및 연락처 등)

4. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 농림축산식품사업과 연관된 업무의 추진기간 및 사후관리기간

5. 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익이 있는 경우에는 그 불이익의 내용

▪ 동의하지 않는 경우 적합한 대상자인지 확인이 불가능하여 사업대상자로 선정되지 않을 수 있음

[별지] - 신청농지가 6개를 초과할 경우 작성

신청 농지 현황
연 번	농지 소재지	면 적(m2)	재배품목	재해보험 가입여부
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