<별지 제1호 서식>

주민자치센터 시설 이용 및 프로그램 수강신청서 일련번호 :
신청인	성 명					생 년 월 일
	직 업					연 락 처
	주 소
시설 또는 프로그램명			노래교실, 차밍댄스, 실버라인댄스, 풍물, 요가교실, 헬스
수강료 여 부	유 상		금 원		납부년월일			년 월 일
	무 상		만 65세 이상, 기초수급자, 장애인, 국가유공자와 그 가족 결혼이민자,다자녀 가정(둘 이상의 자녀(단, 막내가 만18세이하)
비 고			2024년 2분기 프로그램 수강(4월 ~ 6월)
위와 같이 군산시 주민자치센터 설치 및 운영조례 시행규칙 제4조에 따라 주민자치 센터시설 이용 및 프로그램 수강을 신청합니다. 2024년 월 일 신 청 인 : (인) 군산시 옥구읍 주민자치위원회 귀하
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주민자치센터 이용 및 수강 접수증 일련번호 :
성 명				시설 또는 프로그램명
납입금액		금 원		납입확인자
위와 같이 주민자치센터에서 운영하는 프로그램 수강을 접수합니다. 2024년 월 일 접수자 : (인) 군산시 옥구읍 주민자치위원회