읍면지역 실외사육견 중성화수술 지원신청서
신청인	이름			생년월일				연락처 (핸드폰번호)
	주 소
	해당사항	□기초생활수급자 □차상위계층 □만65세이상 (우선순위 선정조건)
동물 정보	동물등록번 호	* 등록하지 않은 경우 등록 후 작성			품종			성별		□ 암(♀) □ 수(♂)
	사육장소	□ 자택(신청인 주소 동일) □ 그 외 장소(주소 : )								실외사육(마당등) 마을 이장 확인란
	사육공간	□ 실외(마당 등) □ 실내								성명 (서명)
	출생일				년 개월
	체 중	털색			출산경력				과거 병력(질병,진료 등)
	kg				있음( 회) 없음( )
위와 같이 「읍면지역 실외사육견 중성화수술비 지원사업」을 신청하며 신청과 관련, 대상자 개인정보의 수집‧이용에 동의합니다. 2023년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 군산시장 귀하
신청자 본인은 대상 동물(개)에 행하여질 마취, 수술 등 진료로 인한 우발사고의 가능성을 인정하고 충분히 고려하여 사업을 신청하는것이므로 뜻하지 않는 결과가 발생하더라도 이의를 제기하거나 민ㆍ형사상의 소송을 하지 않을 것을 서약합니다. 2023년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 군산시장 귀하
읍면 담당자 확인 (신청자격 및 제출서류 확인)			직급 직책(직위) 성명 (서명 또는 인)
첨부서류: 1. (해당될 경우) 기초생활수급자 또는 차상위계층 증명서 2. 주민등록등본 1부. 3. 수술대상동물(개) 사진 및 사육장소 사진 각 1부.

수술대상 동물(견) 사진 및 사육장소 사진

수술대상 동물(견) 사진

사육장소 사진

사업대상은 실외사육견에 한정하므로 사업신청 시와 동물병원 수술시 동일

동물(개) 확인을 위한 사진을 제출하며, 거짓 제출 시 사업대상에 제외됨에

동의합니다.

2023년    월   일

신청인             (서명 또는 인)

군산시장 귀하

사 업 포 기 서

1. 사  업  명 : 2023년 읍·면지역 실외사육견 중성화수술 지원사업

2. 사업대상자 :

3. 주      소 :

4. 포기  사유 :

위와 같은 사유로 본 사업을 포기하며 이후 이와 관련한 어떠한

이의도 제기하지 않을 것임을 서약합니다.

2023년   월   일

성  명 :            (인)

군산시장 귀하