2023년도 선도농업인을 활용한 멘토링 교육 (농업인)

- 멘티 참가신청서 -

신청인	(성명) (생년월일) (남 / 여)
신청구분	□ 일반농업인 □ 청년농업인 □ 농고·농대생 □ 취약계층
집주소
연락처(본인)	유선				이메일
	핸드폰
긴급연락처	이름(관계)				연락처
	※ 긴급연락처 정보는 보험가입 및 비상시 연락을 위해 필히 기재
교육 희망작목(품목)	구분	농장명		멘토명			교육가능기간
	1순위
	2순위
	3순위
교육신청사유	1. 교육 참여 동기
	2. 내가 생각하는 농업이란?
	3. 내가 하고 싶은(있는) 작목과 향후계획
	4. 멘토링 교육을 통해 배우고 싶은 점
	5. 멘토링 교육을 통해 이루고자 하는 점(교육목표)

위와 같이 2023년 선도농업인 활용 멘토링 교육 과정을 신청합니다.

신 청 일 : 2023년    월    일

신 청 인 :                 (인)

농업·농촌교육 참여자 개인정보 수집·이용·제3자 제공에 관한 동의서

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1. 개인정보 수집·이용에 관한 사항[필수]

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 농업교육포털(agriedu.net)의 교육이수실적 증빙, 개인별 교육이력관리, 교육생 통계, 정부·지방자치단체·농림수산식품교육문화정보원 등 공공기관의 운영에 관한 법률 제2조에 해당하는 공공기관·해당 농업교육기관 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구·설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목(필수) : 성명, 생년월일, 성별, 전화번호, 주소, E-mail, 긴급연락처(성명, 연락처), 교육(희망)품목

□ 보유 및 이용기간 : 준영구

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□ 동의	□ 미동의

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□ 제공받는 자 : 농림축산식품부, 지방자치단체, 농림수산식품교육문화정보원, 해당 농업교육기관

□ 제공 목적 : 교육생 이력관리 등록에 관한 사항, 중앙부처·지방자치단체·농림수산식품교육문화정보원, 해당 농업교육기관 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구·설문조사 포함)

□ 제공 항목 : 성명, 생년월일, 성별, 전화번호, 주소, E-mail, 교육(희망)품목

□ 보유 및 이용기간 : 준영구

※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 불이익(교육 참여 제한 또는 교육이수실적 증빙 불가 등)이 있을 수 있습니다.(만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

☞ 위와 같이 개인정보를 제 3자에게 제공하는데 동의하십니까?

□ 동의	□ 미동의

본인의 이력을 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용), 제17조(개인정보의 제공)에 따라

위 사항을 고지 받고 개인정보 처리에 동의합니다.

2023 년      월      일

동의자  성명 :                      (인)