<별지 제1호 서식>

주민자치센터 시설 이용 및 프로그램 수강신청서 일련번호 :
신청인	성 명					생 년 월 일
	직 업					연 락 처
	주 소
시설 또는 프로그램명
수강료 여 부	유 상		금 원		납부년월일			년 월 일
	무 상		(사유기재)
비 고
위와 같이 군산시 주민자치센터 설치 및 운영조례 시행규칙 제4조에 따라 주민자치 센터시설 이용 및 프로그램 수강을 신청합니다. 2023년 월 일 신 청 인 : (인) 군산시 옥구읍 주민자치위원회 귀하
----------------------절 취 선----------------------
주민자치센터 이용 및 수강 접수증 일련번호 :
성 명				시설 또는 프로그램명
납입금액		금 원		납입확인자
위와 같이 주민자치센터에서 운영하는 프로그램 수강을 접수합니다. 2023년 월 일 접수자 : (인) 군산시 옥구읍 주민자치위원회