[서식 1]

저소득층 이사비 지원 신청서

신 청 자	성명					생년월일
	주소	전입 전
		전입 후
	전화번호			TEL :		전입일
				H.P :
신청유형				□ 독거노인 □ 심한장애 독거 가정
주거상태				자가, 전세, 월세, 기타(무상임대 등)
신청금액				원
입금계좌				은행명	계좌번호
본인은 저소득층 이사비 지원 대상자로 지원 받고자 위와 같이 신청하며, 사업신청과 관련하여 사업대상자 선정기관이 본인의 아래 개인정보를 처리하는 것에 동의합니다. 사업신청과 관련된 개인정보의 수집·이용에 동의합니다. 사업신청과 관련된 개인정보의 제공에 동의합니다. 2023년 월 일 신청자 (서명 또는 인) 군산시장 귀하
신청자격확인			□ 수급자 □ 심한장애인 □독거여부확인 담당자 : (인)
*첨부서류 1. 이사비 견적서 2. 전자세금계산서 3. 주민등록 등본 1부 4. 주민등록 초본(주소이력 최근 5년 이내 포함) 5. 입금통장 사본 1부