서식1		지원신청서 및 사업계획서

지 원 신 청 서

공동주택	단 지 명	(건축년도 : 년 월)
	동 및 세대수	동 세대
	주소 (지번, 도로명 둘다 기재)
	경비 근로자	( )명
휴게실 개요	휴 게 실 건축연도	( )년
	면 적	㎡
	위 치	□ 지상 □ 지하
개선요청	시설개선	예산 : 천원 ※ 개선내용 별지 사업계획서에 기재
	비품교체 및 신규구입	예산 : 천원
	기 타
관리사무소 실무담당자	담당자명 : 전화번호 : 팩스번호 : 메일주소 :

위와 같은 내용으로 <군산시 공동주택 경비근로자 등 휴게시설 환경개선 지원사업>에 지원하고, 휴게실 개선에 소요되는 자부담, 현장조사 진행 과정 전반에 적극 협조할 것을 서약합니다.

2022년    월     일

관리주체 또는 입주자대표  성  명 :                (서명 또는 인)

군산시장   귀 하

『2022년 군산시 경비 근로자등 휴게시설 개선 지원사업』

아파트 사업 계획서

□ 기본현황

단 지 명		사업명	22년 경비근로자등 휴게시설 환경개선사업
이용대상	경비원( 명)	위치 및 면적	지상, 지하 / (면적 ㎡)
시 설 비	천원(도비 천원, 시군비 천원) (최대500만원)
신청내용	□ 시설개선 □ 시설개선 및 비품교체 □ 비품교체
휴게시설	□ 휴게시설 미설치 □ 휴게시설 설치
	□ 휴게시설 위치(지상) □ 휴게시설 위치(지하)
휴게시설 노후화정도	□ 5년 미만 □ 5~10년 미만 □ 10~15년 미만 □ 15년 이상
인식개선	□ 교육참여 및 홍보물 부착 □ 사업 불참 ※ 경비근로자 등에 대한 입주민 인식개선 홍보
상생협약	□ 상생협약 체결 □ 상생협약 체결 없음
개 선 필요성	◌
사업계획	공사예정금액 : 총 원 (보조금: 원, 자부담 원) 사업목적 : 사업위치 : 사업내용 : 사업기간 : 월 일 ~ 월 일 기타사항

※ 시설개선 : 휴게실 구조물, 안전․보건시설, 환기․환풍, 샤워시설, 도배 장판 등 시설의 물리적인 개․보수

비품구입 : 에어콘, 쇼파, 정수기 등 노후된 비품의 교체 및 신규구입

□ 세부현황 (단위 : 원)

구분	항목	소요재원구분			산출근거
		계	도비	시비
계
시설개선 비용	소계
비품구입비용	소계
기타	소계

서식3		현장조사표

조  사  표

공동주택명		입주자대표 (대리인)
행위허가(신고) 절차대상 여부		경비근로자수	명

기본 사항
면적		위치 예) 101동 지하 1층
건축년도		사용자 수
이용자	□ 경비 근로자	구조	□ 방1개 □ 방2개
구 조 물
시설구분	□ 모두 구분(벽 또는 칸막이 등) □ 일부 구분 □ 비구분 / □ 지상 □ 지하
수면실	□ 있음 □ 없음	탕비실 (식사공간)	□ 있음 □ 없음
샤워시설	□ 있음 □ 없음	난방	□ 적정 □ 미흡
방풍	□ 적정 □ 미흡	화장실	□ 있음 □ 없음
탈의실	□ 있음 □ 없음	남녀구분	□ 구분 □ 비구분
천장 및 바닥
천장	□ 적정 □ 미흡	바닥	□ 적정 □ 미흡
안전 시설
소화시설	□ 있음 □ 없음	누전차단기	□ 있음 □ 없음
쾌 적 도
습도(곰팡이)	□ 적정 □ 불쾌	악취	□ 적정 □ 불쾌
실내 환경
장판	□ 지저분 □ 보통	조명	□ 밝음 □ 어두움
에어콘	□ 있음 □ 없음	개인사물함	□ 있음 □ 없음
가스레인지	□ 있음 □ 없음	전자레인지	□ 있음 □ 없음
냉장고	□ 있음 □ 없음	씽크대	□ 있음 □ 없음
세탁기	□ 있음 □ 없음	난방기	□ 있음 □ 없음
바닥난방	□ 있음 □ 없음	환풍기	□ 있음 □ 없음

※ 휴게실 현황 (별도 사진 및 해당 건축물 대장 첨부)

[별지 제1호서식]

보조금 교부 신청서
사업단지	공동주택명		관리소전화	-
	주 소		동수/세대수	동 세대
사 업 명	공동주택 경비근로자 등 휴게시설 환경개선 지원사업
사업위치 및 내용
사 업 비	총사업비 : 원 (도비: 원, 시비: 원) 보 조 금 : 원 자 부 담 : 원
입금계좌	은 행 명 : 계좌번호 :
상기와 같이 보조금 교부를 신청합니다. 년 월 일 신청인 : 관리주체 또는 주민대표 (서명 또는 인) 군산시장 귀하

[별지 제2호서식]

공동주택 경비근로자등 휴게시설 환경개선 지원사업 청렴 이행서약서

위 지방보조사업과 관련하여 군산시로부터 교부받은 지방보조금의 사용에 있어 교부조건 및 사업계획과 관계법령에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 집행하겠으며, 군산시에서 요구하는 청렴 활동에 적극 협조하겠습니다.

아울러, 교부받은 지방보조금의 사용과정에서 관련된 직원들은 이유 여하를 막론하고 군산시의 사전 승인 없이 임의로 변경하여 사용하거나 교부 목적 이외에 사용하지 않도록 하겠으며, 이를 위반할 시에는 지방재정법 등 관계법령에 따라 아래와 같이 처벌 받을 수 있음을 충분히 이해하고 이에 책임질 것을 서약합니다.

	< 벌칙 규정(지방재정법 제37조 및 제39조) >
○ 부정한 방법으로 지방보조금를 교부받은 지방보조사업자 등에 대한 벌칙(제37조부터 제40조) 제37조(벌칙) 거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 지방보조금을 교부받은 자 또는 그 사실을 알면서 지방보조금을 교부한 자는 10년 이하의 징역 또는 1억원 이하의 벌금에 처한다.용도에 사용한 보조사업자에 대해 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금 부과 제38조(벌칙) 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다. 1. 제13조를 위반하여 지방보조금을 다른 용도에 사용한 자 2. 제21조제2항을 위반하여 지방자치단체의 장의 승인 없이 중요재산에 대하여 금지된 행위를 한 자 제39조(벌칙) ① 제14조 또는 제15조를 위반한 자는 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처한다. ② 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처한다. 1. 제16조제3항을 위반하여 관련된 자료를 보관하지 아니한 자 2. 제16조제5항에 따른 정지명령을 위반한 자 3. 제17조 또는 제29조제1항을 위반하여 거짓 보고를 한 자 ○ 지방보조사업 법인 대표자 등에 대한 양벌 규정(제40조) 제40조(양벌규정) 법인의 대표자나 법인 또는 개인의 대리인ㆍ사용인, 그 밖의 종업원이 그 법인 또는 개인의 업무에 관하여 제37조부터 제39조까지의 어느 하나에 해당하는 위반행위를 하면 그 행위자를 벌하는 외에 그 법인 또는 개인에게도 해당 조문의 벌금형을 과(科)한다. 다만, 법인 또는 개인이 그 위반행위를 방지하기 위하여 해당 업무에 관하여 상당한 주의와 감독을 게을리하지 아니한 경우에는 그러하지 아니하다.

20   .    .    .

관리주체 또는 입주자대표                    (서명 또는 인)

[별지 제3호서식]

지방보조사업자 관리카드

□ 지방보조사업자

단체명	대표자	사업자등록번호 (주민등록번호)	소재지	전화번호

□ 신청 지방보조사업	(단위 : 천원)

보조사업명	총사업비			사업기간
	계	보조금	자부담

□ 최근 5년간 지방보조사업 수행현황                                       (단위 : 천원)

연도별	보조금 교부 자치단체	보조사업명	보조액	정 산 반환액	보조금취소로 인한 반환액

위와 같이 지방보조사업자 관리카드를 제출합니다.

202  .     .    .

지방보조사업자           관리주체 또는 주민대표               (서명 또는 인)

[별지 제4호서식]

휴게시설 환경개선 지원사업 착수 보고서
사업단지	공동주택명		관리소전화
	주 소		동수/세대수	동 세대
사업위치 및 내용
지원내용	총사업비 : 원 보 조 금 : 원 자 부 담 : 원
	착수년월일	년 월 일
	완료예정일	년 월 일
	기 타
상기와 같이 공동주택 경비근로자등 휴게시설 환경개선 지원사업 착수 하였음을 보고합니다. 년 월 일 신청인 : 관리주체 또는 주민대표 (서명 또는 인) 군산시장 귀하
구비서류 : 사업 착수 관련 증빙 서류 - 도급계약서, 계약내역서, 입찰공고문사본, 입주자대표회의록, 공사업체 관련 서류일괄(사업자등록증, 건설업등록증, 건설업면허수첩 등)

[별지 제5호서식]

보조금 청구서

□ 청구금액 : 일금               원 ( ￦             원 )

상기 금액을 2022년 공동주택 경비근로자 등 휴게시설 환경개선 지원사업 보조금 사업비로 정히 청구합니다.

20    년     월     일

청 구 인

[주  소]

[단지명]                  [관리주체 또는 대표자]           (서명 또는 인)

군 산 시 장 귀하

보조금 지급 위임장

위 청구자(보조사업자)는 위 청구액을 군산시가 피위임자(시공자)에게 지급함을 위임합니다.

20    년     월     일

피위임자
은 행 명
계좌번호

위임자(청구자)

[단지명]                 [관리주체 또는 대표자]                  (인)

[별지 제6호서식]

휴게시설 환경개선 지원사업 정산서

□ 보조사업명 : 공동주택 경비근로자 등 휴게시설 환경개선 지원사업

□ 대지위치 :

□ 사업내용 :

□ 사업기간 : 20   년    월   ～  20   년     월

□ 사 업 비 : 총              원

□ 정산내역

[단위 : 원]

단지명 및 대표자	사 업 비			보조금 반납액
	합 계	보조금	자부담
	원	원	원	원

-위와 같이 사업을 완료하고 정산서를 제출합니다.

20    년     월     일

보조사업자

[관리주체 또는 대표자]          (서명 또는 인)

군 산 시 장 귀하

[별지 제7호서식]

보조금 사업 공사완료 확인서

신청자	공동주택명
	대표자			연락처
대지위치
사업내용
총사업비	원		자 부 담		원
			지원금액		원
착수일	년 월 일
공사완료일	년 월 일
보조금 사업에 대하여 공사내역서, 설계도 및 기타 약정대로 공사를 시공하였기에 보조금관련 규정에 의거 공사완료확인서를 제출합니다. 2022 년 월 일 관리주체 또는 입주자대표 성명 : (서명 또는 인) 주소 : 공사시공업체 상호 : 대표자 성명 : (서명 또는 인) 주소 : 군 산 시 장 귀하
- 첨부 입주자대표회의 준공의결서 및 공고문 각 1부. 또는 전체 입주자등 2/3이상 준공동의서 (입주자대표회의 없는 비의무관리대상의 경우 해당)

[별지 제8호서식]

보조금 사업 납품완료 확인서

신청자	공동주택명
	대표자			연락처
대지위치
사업내용
총사업비	원		자 부 담		원
			지원금액		원
착수일	년 월 일
공사완료일	년 월 일
보조금 사업에 대하여 납품 계약대로 납품을 완료하였기에 보조금관련 규정에 의거 납품완료확인서를 제출합니다. 2022 년 월 일 관리주체 또는 입주자대표 성명 : (서명 또는 인) 주소 : 공사시공업체 상호 : 대표자 성명 : (서명 또는 인) 주소 : 군 산 시 장 귀하
- 첨부 입주자대표회의 납품의결서 및 공고문 각 1부. 또는 전체 입주자등 2/3이상 납품동의서 (입주자대표회의 없는 비의무관리대상의 경우 해당)

[별지 제9호서식]

준 공 계

공 사 명
총공사비
착 공 일
준 공 일
위와 같이 준공하였기에 준공계를 제출합니다. 붙임 : 공사 전·중·후 사진 2022년 월 일 단지명 : 주 소 : 시공자 : 관리주체 또는 대표자 : (서명 또는 인) 군 산 시 장 귀하

[별지 제10호서식]

준 공 검 사 원

공 사 명
총공사비
공 사 비
착 공 일		준 공 일
준공검사일
위 공사의 도급 시행에 있어 공사 전반에 걸쳐 공사 설계도서 및 기타 약정대로 어김없이 준공되었음을 확인함. 2022년 월 일 준공검사자 : (서명 또는 인) 입 회 자 : (서명 또는 인) 입 회 자 : (서명 또는 인) 군 산 시 장 귀하

[별지 제9호서식]

납 품 계

납 품 명
계약금액
계 약 일
납 품 일
위와 같이 납품하였기에 납품계를 제출합니다. 붙임 : 납품 사진대지 2022년 월 일 단지명 : 주 소 : 시공자 : 관리주체 또는 대표자 : (서명 또는 인) 군 산 시 장 귀하

[별지 제10호서식]

납 품 검 사 원

납 품 명
계약금액
납품기한
착 수 일		납 품 일
납품검사일
위 공사의 도급 시행에 있어 공사 전반에 걸쳐 공사 설계도서 및 기타 약정대로 어김없이 준공되었음을 확인함. 2022년 월 일 납품검사자 : (서명 또는 인) 입 회 자 : (서명 또는 인) 입 회 자 : (서명 또는 인) 군 산 시 장 귀하

[자유양식]

사  진  대  지

(공동주택명 :                         )

시공전
사진설명
시공중
사진설명

시공후
사진설명
사진설명