[별지 제1호서식]

전라북도 삼락농정대상 추천서(제3조제1호 관련)

인적사항

(단체개요)

주소

(소재지)

성명

(명칭)

생년월일

(설립년도)

성별

추천훈격 : 전라북도 삼락농정대상(           부문)

위의 사람(단체)을 전라북도 삼락농정대상 조례 제5조에 따라 ○○○○년도 전라북도 삼락농정대상 수상후보자로 추천하며, 공적기록이 틀림없음을 확인합니다.

년     월     일

추천차    ○ ○ ○  시장․군수  ○ ○ ○

직인

전라북도지사 귀하

구비서류 : 전라북도 삼락농정대상 공적조서 1부

[별지 제2호서식]

전라북도 삼락농정대상 공적조서(제5조제3호 관련)

(앞면)

수상부문									사진
주 소
성 명				생년월일
직 업			근 무 처		직 위
주 요 경 력
년 월 일		내 용				년 월 일		내 용
과 거 포 상 기 록
년 월 일		내 용				년 월 일		내 용
【공적요지】

(뒷면)

공적사항

제2회 삼락농정 대상 추천에 대한 동의서

(피추천인 작성용)

□ 인적사항

성 명		생년월일
소 속		직 위
주 소		연락처

□ 동의내용

○ 위 본인은 『제2회 삼락농정 대상』 수상자로 추천됨에 따라 전라북도 및 관련기관에서 공적사실 확인, 대장 관리 등을 위해 본인 개인정보를 수집·보유하는 것, 제2회 삼락농정 대상 선발계획 상의 추천제한 사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것에 동의합니다.

○ 또한, 실적 등 공적내용이 모두 사실이며 만약 신청내용이 허위로 확인될 경우 및 제2회 삼락농정 대상 선발계획 상의 추천 제한사유에 해당되어 대상자 선발이 철회 또는 취소되는 어떠한 결정에도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2021   .    .

(피추천인 성명)                    (서명)

전라북도지사 귀하