붙임		일본 수출규제 산업단지 피해 신고서(양식)

업 체 명	㈜가나다라					대표자		홍길동
공장주소	ㅇㅇ시 ㅇㅇ구 ㅇㅇ로 83길 22					산업단지명		ㅇㅇ국가산업단지
담 당 자	(성명/직위) 김길수 팀장			(TEL) 02-2222-2222				(C.P) 010-0000-0000
	(FAX) 02-2222-2222			(e-mail) abc@abc.abc
매출액(’18)	ㅇㅇㅇ억원	수출액(’18)		ㅇㅇㅇ천불			고용인원(명)			ㅇㅇ명
주생산품	① 탄소탱크	② 디스플레이모듈			③ 수처리 플랜트				④
수급품목분야 (소재·부품·장비)	소재(탄소섬유)	부품(전자부품)			장비(살균기)
HS코드번호
일본수입비중	80%	100%			50%
대체수급여부	가능	불가능			가능
대체가능국가	EU	없음			국내대체 가능
피해유형 (예상) (√표시)	□ 생산중단( 일) □ 납품지연( 일) □ 회사부도( 개월 이내) □ 기타( )
피해금액 (예상)	ㅇㅇㅇㅇ억원	기타 피해	장기 수급불가능시 회사 전면 조업 중단 및 2,3차 협력업체 줄도산 예상
피해내용	◦ 6하 원칙에 따라 구체적으로 작성 - - - ◦ -
지원요청분야	□ 수급 대체거래선 발굴(국외, 국내) □ 수급품목 국산화를 위한 R&D □ 정책자금지원 □ 기타( )
건의사항	◦ -

※ 상기 작성내용은 피해기업 지원방안을 강구하기 위한 기초자료로 활용되며 업무 이외 다른 용도로 사용되지 않습니다.

상담신청서 관련 개인정보 수집ㆍ활용 및 제공에 대한 동의		동의여부
개인정보 수집 및 이용(제공)	수집항목: 소속, 성명, 연락처, 이메일, 신청내용 목적: 기업애로해결 기초자료 / 보유기간: 신청일로부터 2년
귀하는 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부할 경우 기업애로해결 업무를 진행하실 수 없습니다. 개인정보보호법등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위의 개인정보취급 방침에 동의합니다.		(서명)

2019.   .   .   신청인                (서명 또는 인)