서식 1		「군산 시내버스 노선개편 시민참여 리빙랩」 참가 신청서

성 명		연 락 처
거주지 주소	우편번호)
이 메 일	@	성 별	□ 남 □ 여
연 령 (만 나이 기준)	□ 13~18세 □ 19~20세 □ 21~29세 □ 30~39세 □ 40~49세 □ 50~59세 □ 60~64세 □ 65세 이상	모집군	□ 일반 □ 학생(청소년) □ 산단 근로자 □ 어르신(65세 이상, 읍·면거주자)
버스 이용 경험	<예시> 등하교, 출퇴근 또는 여가 생활을 통한 일상생활 속 버스 이용 경험
지 원 동 기	<예시> 지원동기를 구체적 기술(지원 이유, 달성목표 등)
대 표 적 문 제 점	<예시> 버스 노선체계 개편을 통해 개선할 대표적 버스 문제가 있다면 기재
활 동 방 안	리빙랩 회의 참석 가능시간대 1. 주 중( ) 2. 주중 18시 이후( ) 3. 토요일( ) 4. 일요일( ) 5. 상관없음( )
기 타 사 항	<예시> 신청서 내용 외 추가 내용 있는 경우 기술 내용이 많은 경우 별도 첨부 가능 (EX> 유사 경험, 관련 증빙자료 등)
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 군산 시내버스 노선개편 시민참여 리빙랩 참여를 지원합니다. 2025년 월 일 성 명 : (서명)

서식 2		개인 정보 수집 이용 제공에 대한 동의서

「군산 시내버스 노선개편 시민참여 리빙랩」참가자 개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서

【 수집 ․ 이용 내역 】

○ 수집목적 : ‘군산 시내버스 노선개편 시민참여 리빙랩’ 운영 및 기록

○ 수집항목 : 본인의 성명, 연락처, 이메일, 거주지(읍,면, 동)

○ 제공받는 자 : 군산시

○ 보유기간 : 1년간

개인정보의 수집 및 이용 목적에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

【 제3자 정보 제공 내역 】

○ 수집목적 : ‘군산 시내버스 노선개편 시민참여 리빙랩’운영 및 기록

○ 수집항목 : 본인의 성명, 연락처, 이메일, 거주지, 개인정보

○ 대상기관 : 군산시 버스 노선체계 개편 용역 관련 사업 관계기관

○ 보유기간 : 1년간

개인정보의 제3자 정보 제공 목적에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

【 동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 거부에 따른 불이익 내용 】

○ 정보 주체는 ‘군산 시내버스 노선개편 시민참여 리빙랩’ 운영을 위하여 수집하는 개인정보에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부시에는 리빙랩 참가신청에서 제외됩니다.

동의 거부에 따른 불이익 내용을 숙지하였습니까? □ 예 □ 아니오

2025년    월    일

신 청 인 성명 :                (서명)

군 산 시 장 귀하