【서식1】

’25년 농업용 면세유 가격안정 지원사업 신청서

※ 신청인은 ①작성 ②체크(˅) ③작성 해주시기 바랍니다.

①

신

청

인

면세유카드번호

성   명

생년월일

주   소

연 락 처

본인명의계좌

(은행명)             (계좌번호)

사용량

신청기간

유    종

경유

휘발유

등유

중유

LPG

부생연료유

차량

난방

1호

2호

’24. 9월

~

’25. 8월

ℓ

ℓ

ℓ

ℓ

ℓ

ℓ

ℓ

ℓ

② ’25년 농업용 면세유 가격안정지원 사업을 신청하며, 사업신청과 관련하여 사업시행 기관이 본인의 아래의 개인정보를 처리하는 것에 동의합니다.

□ 사업신청과 관련된 붙임의 개인정보의 수집·이용에 동의합니다.

□ 사업신청과 관련된 붙임의 개인정보의 제공에 동의합니다.

* 읍․면․동에서 작성

- 사용량 : ’24. 9월 ~ ’25. 8월까지 유종별 사용량 합계 기재

③ 2025년    월    일

신청인 :                  (서명 또는 인)

군산시장 귀하

첨부서류

1. 개인정보 수집‧이용 동의서 1부.

2. 본인명의 통장사본(원본대조필) 1부.

(뒷면)

사업신청과 관련된 개인정보 수집·이용 및 제공에 관한 사항

※ 개인정보 수집·이용 동의 사항

1. 개인정보의 수집·이용 목적 : 농업인 지원을 위한 농업용 면세유 가격안정지원사업 보조 등의 사업추진 시, 적합한 대상자 선정 및 사업관리

2. 수집하려는 개인정보의 항목 : 사업신청서의 각 항목(성명, 생년월일, 주소 및 연락처 등)

3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 농업용 면세유 가격안정지원사업 보조 등의 사업 기간 및 사후관리 등에 필요한 기간

4. 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익이 있는 경우에는 그 불이익의 내용

▪ 동의하지 않는 경우 적합한 대상자인지 확인이 불가능하여 사업대상자로 선정되지 않을 수 있음

※ 개인정보의 제공 동의 사항

1. 개인정보를 제공받는 자 : 농업용 면세유 가격안정지원사업 보조 등의 정책사업과 연관된 사업의 수행기관

2. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 농업용 면세유 가격안정지원사업 정책사업과 연관된 업무를 추진하기 위한 확인 및 대조 등의 업무처리

3. 제공하는 개인정보의 항목 : 사업신청서의 각 항목(이름, 생년월일, 주소 및 연락처 등)

4. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 농업용 면세유 가격안정 지원사업과 연관된 업무의 추진기간 및 사후관리기간

5. 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익이 있는 경우에는 그 불이익의 내용

▪ 동의하지 않는 경우 적합한 대상자인지 확인이 불가능하여 사업대상자로 선정되지 않을 수 있음