■[별지 제1호 서식]	(*) 필수입력
전북특별자치도 농업·농촌 공익적 가치 지원사업 지급신청서(농업인용)
신청대표자* (경영주)	성 명		미신청 □		주민등록번호
전화번호(H․P)		주민등록주소
배우자*	성 명		미신청 □	비농업인 □	주민등록번호
전화번호(H․P)		주민등록주소
신청인 (농업인)	성 명		주민등록번호
전화번호(H․P)		대표자와의 관계	1. 부모 □, 2. 자녀 □, 3. 기타 □
신청인 (농업인)	성 명		주민등록번호
전화번호(H․P)		대표자와의 관계	1. 부모 □, 2. 자녀 □, 3. 기타 □
농지(임지) 및농작물 (임산물재배)	농지(임지) 소재지	재배품목	재배면적(㎡)
읍ㆍ면ㆍ동	도로명(리)	지번
상기 본인은 전북특별자치도 농업농촌 공익적 가치 지원사업을 신청하며, 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조, 「개인정보보호법」제15조 및 제17조, 제18조 ․ 제23조 ․ 제24조, 행정안전부 공공 마이데이터 운영 계획에 따라 행정정보공동이용 등을 통하여 신청인의 개인정보를 확인하는 것과 보조금 수령 이후, 본 사업의 이행조건 검증결과를 반영한 반환 명령에 어김없이 따를 것에 동의합니다. 또한, 농업․농촌 공익적 가치 지원사업 수령으로 인해 기초생활생계비 등 복지급여 지원금액이 감액되거나 대상에서 탈락되더라도 이의제기를 하지 않을 것을 동의합니다. (동의시 □에 √ 표시), (미동의시 해당서류를 직접 제출) □ 사업추진과 관련된 개인정보 수집·이용·제공에 동의합니다.(필수) 20 년 월 일 신청대표자(경영주) : 성명 (날인 또는 서명) 신청인(농업인) : 성명 (날인 또는 서명), 신청인(농업인) : 성명 (날인 또는 서명) 신청인(농업인) : 성명 (날인 또는 서명), 신청인(농업인) : 성명 (날인 또는 서명) 군산시장·군수 귀하
※ 첨부 : (공통) 농업·농촌 환경실천협약서 1부, (해당자) □ 관내외 경작사실확인서(□에 √ 표시)
1. 마을이․통장 확인 결과	마을명		마을 이․통장	(인)
① 관내 주소지를 두고 실제 거주 여부 : 여( ), 부( )
“부”인 경우 지급 제외, 개인 신청인 경우 담당 공무원이 거주 여부 확인 후 기재
② 주소와 농경지의 소재지(읍면동) 일치 여부 : 여( ), 부 ( )
“부”인 경우 농지소재지 이․통장으로부터 관내(외) 경작사실확인서 제출 필요
③ 농업기상재해 조기경보서비스 신청 여부 : 여( ), 부 ( )
“부”인 경우 현장에서 온라인 신청하도록 권고
2. 읍․면·동장 확인 결과	담당공무원	(인)
① 신청년도 1년 이상 도내 주소자 여부 : 여( ), 부( )
“부”일 경우	전입일	년 월 일	전출일	년 월 일	전출지역	도내( ),도외( )
② 신청인의 농업경영정보 확인 여부 : 여( ), 부( )
“√”표시	전년도 기본형 공익직불금 수령 여부	수 령( ) 미수령( )	(미수령)일 경우 관내(외)경작사실확인서 제출여부
③ 복지급여수급자 여부 : 여 ( ), 부( ) “여”일 경우 복지급여 수급제한가능성 안내
④ 종합의견 : 지급대상( ), 지급대상 제외( )

■[별지 제1호 서식]	(*) 필수입력
전북특별자치도 농업·농촌 공익적 가치 지원사업 지급신청서(양봉농업인용)
신청대표자* (경영주)	성 명		미신청 □		주민등록번호
전화번호(H․P)		주민등록주소
배우자*	성 명		미신청 □	비농업인 □	주민등록번호
전화번호(H․P)		주민등록주소
신청인 (농업인)	성 명		주민등록번호
전화번호(H․P)		대표자와의 관계	1. 부모 □, 2. 자녀 □, 3. 기타 □
신청인 (농업인)	성 명		주민등록번호
전화번호(H․P)		대표자와의 관계	1. 부모 □, 2. 자녀 □, 3. 기타 □
농지(임지) 및농작물 (임산물재배)	농지(임지) 소재지	재배품목	재배면적(㎡)
읍ㆍ면ㆍ동	도로명(리)	지번
상기 본인은 전북특별자치도 농업농촌 공익적 가치 지원사업을 신청하며, 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조, 「개인정보보호법」제15조 및 제17조, 제18조 ․ 제23조 ․ 제24조, 행정안전부 공공 마이데이터 운영 계획에 따라 행정정보공동이용 등을 통하여 신청인의 개인정보를 확인하는 것과 보조금 수령 이후, 본 사업의 이행조건 검증결과를 반영한 반환 명령에 어김없이 따를 것에 동의합니다. 또한, 농업․농촌 공익적 가치 지원사업 수령으로 인해 기초생활생계비 등 복지급여 지원금액이 감액되거나 대상에서 탈락되더라도 이의제기를 하지 않을 것을 동의합니다. (동의시 □에 √ 표시), (미동의시 해당서류를 직접 제출) □ 사업추진과 관련된 개인정보 수집·이용·제공에 동의합니다.(필수) 20 년 월 일 신청대표자(경영주) : 성명 (날인 또는 서명) 신청인(농업인) : 성명 (날인 또는 서명), 신청인(농업인) : 성명 (날인 또는 서명) 신청인(농업인) : 성명 (날인 또는 서명), 신청인(농업인) : 성명 (날인 또는 서명) 군산시장·군수 귀하
※ 첨부 : (공통) 농업·농촌 환경실천협약서 1부, (해당자) □ 관내외 경작사실확인서(□에 √ 표시)
1. 마을이․통장 확인 결과	마을명		마을 이․통장	(인)
① 관내 주소지를 두고 실제 거주 여부 : 여( ), 부( )
“부”인 경우 지급 제외, 개인 신청인 경우 담당 공무원이 거주 여부 확인 후 기재
② 주소와 농경지의 소재지(읍면동) 일치 여부 : 여( ), 부 ( )
“부”인 경우 농지소재지 이․통장으로부터 관내(외) 경작사실확인서 제출 필요
③ 농업기상재해 조기경보서비스 신청 여부 : 여( ), 부 ( )
“부”인 경우 현장에서 온라인 신청하도록 권고
2. 읍․면·동장 확인 결과	담당공무원	(인)
① 신청년도 1년 이상 도내 주소자 여부 : 여( ), 부( )
“부”일 경우	전입일	년 월 일	전출일	년 월 일	전출지역	도내( ),도외( )
② 신청인의 농업경영정보 확인 여부 : 여( ), 부( )
“√”표시	전년도 기본형 공익직불금 수령 여부	수 령( ) 미수령( )	(미수령)일 경우 관내(외)경작사실확인서 제출여부
③ 복지급여수급자 여부 : 여 ( ), 부( ) “여”일 경우 복지급여 수급제한가능성 안내
④ 종합의견 : 지급대상( ), 지급대상 제외( )

■ [별지 제1호 서식]  (농가, 양봉농가 동일)                                                (뒤쪽)

개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

전북특별자치도 농업·농촌 공익적 가치 지원사업 추진을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고, 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정해 주십시오.

▶ 개인정보 수집·이용 내역(필수)

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
성명, 주소	농업·농촌 공익적 가치 지원사업 지급 대상자 선정 및 지급	「공공기록물 관리에 관한 법률」 및 「개인정보 보호법」에 따라 사업 종료 후 10년까지

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 농업·농촌 공익적 가치 지원사업 대상자 여부를 확인할 수 없어 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

□ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?       □ 동의    □ 미동의

▶ 개인정보 수집·이용 내역(선택)

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
핸드폰번호 (전화번호)	농업·농촌 공익적 가치 지원사업 대상자 여부 및 심의 관련 정보 문의, 알림, 홍보 등	「공공기록물 관리에 관한 법률」 및 「개인정보 보호법」에 따라 사업 종료 후 10년까지

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부하더라도 농업·농촌 공익적 가치 지원사업에 제한을 받지 않습니다.

□ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?       □ 동의    □ 미동의

▶ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보유·이용기간
금융기관, 행정정보공동이용 센터	농업·농촌 공익적 가치 지원사업 대상자 선정	성명, 주소	「공공기록물 관리에 관한 법률」 및 「개인정보 보호법」에 따라 사업 종료 후 5년까지

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 농업·농촌 공익적 가치 지원사업 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

□ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?       □ 동의    □ 미동의

※ 기타 고지 사항

지방자치단체 보조금 관리에 관한 법률 제28조의2에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집·이용합니다.

수집·이용 목적	항목	수집 근거
농업·농촌 공익적 가치 지원사업 지급 및 대상자 선정	주민등록번호 가족관계 등록사항	「지방자치단체 보조금 관리에 관한 법률」제28조의2

20  년    월	일

신청대표자	(서명)                  신청인	(서명)

신청인	(서명)                  신청인	(서명)

신청인	(서명)                  신청인	(서명)

■ [별지 제1-1호 서식]  (농가, 양봉농가 동일)

본인정보 제3자 제공요구서

본인은 「전자정부법」제43조의2에 따라 행정기관 등이 보유하고 있는 본인에 관한 행정정보
(본인정보)를 아래와 같이 제3자에게 제공하도록 본인정보 제공시스템에 요구하고자 합니다.

※ 내용을 자세히 읽으신 후 제공요구 여부를 결정하여 주십시오.

본인정보에 관한 사항

본인정보	항목	보유기관
주민등록표 등·초본	열람대상자정보(성명, 주민등록번호-발급, 행정기관코드, 주민등록상태, 현주소, 도로명주소-현재), 성명정정이력(정정이전성명), 주소이력(변동일, 도로명주소-이력)	행정안전부
건강보험자격득실확인서	자격득실 확인정보(가입자구분, 사업자명칭, 자격취득일, 자격상실일)	국민건강 보험공단
국민기초생활수급자증명서	수급자구분(수급자구분)	보건복지부
공무원연금 내역서	인적사항(소속)	공무원 연금공단
농업경영체 (임업경영체) 등록확인서	등록정보(등록번호, 최초등록일, 최종변경일, 주소) 경영주(경영주성명, 주민법인등록번호, 개인법인구분), 경영주변경이력(등록일자, 변경이력), 경영주이외의농업인(농업인명, 농업인주민등록번호, 경영주와의관계, 공동경영주여부), 경영주이외의 농업인변경이력(등록일자, 변경이력), 농지및농작물생산(농지번호, 농지사용여부, 농지소재지, 본번, 부번, 공부지목, 실제지목, 경영형태, 공부면적, 실면적, 재배품목), 가축곤충등사용시설 및 규모(축사사용여부, 시설소재지, 시설소재지공부면적, 시설공부면적, 시설실면적, 경영형태, 시설용도, 사육품목, 사육규모), [임야및임업경영(농지번호, 임지사용여부, 임야소재지, 경영방식, 경영형태, 공부면적, 실면적, 품목명, 산지면적, 시설면적, 품목사용여부, 시설명, 등록일자, 삭제일자) 임지경영(농지번호, 인가번호, 경영계획구명칭, 계획기간, 경영계획구면적)] 직불금및정보보조인증현황(사업년도, 지원금합계)	농림축산 식품부
소득금액증명	증명내용 소득증명(과세년도), 증명내용 소득증명 종합소득세 소득금액(이자, 배당, 사업, 근로, 연금, 기타, 합계, 분리과세), 증명내용 연말정산(귀속년도, 구분, 상호명, 정산사업자등록번호, 지급받은총액, 정산소득금액, 총결정세액, 비고)	국세청

본인정보를 제공 받는 제3자에 관한 사항

- 제3자(이용기관) : 전북특별자치도청

- 서비스 : 전북특별자치도 농민 공익수당 지급 및 업무관리(수당 지급 완료 시 까지)

- 본인정보 제공목적 : 농업·농촌 공익적 가치 지원사업 업무의 빠른 검증을 통한 효율적인 행정서비스를 지원하고자함.

본인정보 제공 방법

※ 일회적 제공

※ 귀하는 본인정보 제공 요구를 하지 않을 수 있습니다. 단, 제공 요구를 하지 않을 경우에는 농업·농촌 공익적 가치 지원사업 행정서비스 지원을 받을 수 없습니다.

「전자정부법」 제43조2에 따라 본인정보 제공요구를 하시겠습니까?

제공 요구합니다 / 예	(서명)	(서명)	제공 요구하지 않습니다 / 아니오	(서명)	(서명)
	(서명)	(서명)		(서명)	(서명)
	(서명)	(서명)		(서명)	(서명)

■ [별지 제2호 서식]     개인단위 제출용

000 농업․농촌 환경실천 협약서

000과 00시군 00읍면동은 「전북특별자치도 농어업․농어촌 공익적 가치 지원 사업」을 통해 농업․농촌의 지속가능한 유지 발전과 공익적 기능을 증진시키기 위하여 다음과 같은 사항을 실천할 것을 협약한다.

제1조 (실천분야) 000과 00읍면동은 본 협약의 목적을 달성하고 본 협약의 성실한 실천을 위해 3개의 필수 실천사항과 3개의 선택 실천사항을 적극 실천한다.

(필수) 지속가능한 토양환경 보전을 위하여 질소질 비료를 적정 사용하고 농약 안전사용 기준을 준수한다.

(필수) 활기찬 농촌마을 공동체 유지를 위해 마을행사에 적극 참여 한다.

(필수) 깨끗한 공기 정화를 위해 농업 부산물 소각을 하지 않는다.

□(선택) 토양유기물 함량 증가와 고품질 쌀 생산을 위하여 3년 1주기를 기준으로 볏짚환원을 실천한다.

□(선택) 지속가능한 농업환경 조성을 위해 논․밭두렁 제초제 사용을 줄인다.

□(선택) 깨끗한 농업․농촌 환경 조성을 위해 비닐, 농약병 등 폐농자재를   수거한다.

□(선택) 깨끗한 농업․농촌 환경 조성과 활기찬 농촌마을 공동체 유지를 위해 마을 공동 공간 청소에 적극 참여한다.

제2조 (협약이행) 000은 제1조의 협약사항을 신의와 성실의 원칙에 따라 이행하여야 하며 00읍면동은 협약사항을 이행할 수 있도록 적극 협조하여야 한다.

제3조 (지원제한) 제1조의 협약사항 중 1개 항목이라도 불이행 사실이 확인(적발)된 경우에는 5년간 지원을 제한할 수 있다.

000은 00읍면동과 이 협약을 성실히 이행할 것을 확인하며 각각의 협약서를 작성하고 서명한 후 각 1부씩 보관한다.

20  .   .   .

○○읍면동		000 농업인 (신청대표자)
○읍․면․동장 ○ ○ ○

■ [별지 제2호 서식]     개인단위 제출용(양봉농가)

000농가 농업․농촌 환경실천 협약서

000과 00시군 00읍면동은 「전북특별자치도 농어업․농어촌 공익적 가치 지원 사업」을 통해 농업․농촌의 지속가능한 유지 발전과 공익적 기능을 증진시키기 위하여 다음과 같은 사항을 실천할 것을 협약한다.

제1조 (실천분야) 000과 00읍면동은 본 협약의 목적을 달성하고 본 협약의 성실한 실천을 위해 2개의 필수 실천사항과 3개의 선택 실천사항을 적극 실천한다.

(필수) 양봉산물 안전성 유지를 위해 양봉의 산물·부산물을 보관·가공하는데 있어 외부로부터 오염원 유입이 차단되는 시설을 구비한다.

(필수) 활기찬 농촌마을 공동체 유지를 위해 마을행사에 적극 참여 한다.

□(선택) 생태환경 보전·유지를 위하여 양봉장 주변 산림환경 보전 및 환경을 정리한다.

□(선택) 깨끗한 농업․농촌 환경 조성을 위해 양봉 관련 폐자재를 수거한다.

□(선택) 양봉장 주변에 밀원식물을 적극 식재하고 보호한다.

□(선택) 마을 주민의 벌 쏘임 등의 피해를 방지하기 위하여 이동 여부를 사업장 마을에 사전 통보한다.

□(선택) 깨끗한 농업․농촌 환경 조성과 활기찬 농촌마을 공동체 유지를 위해 마을 공동 공간 청소에 적극 참여한다.

제2조 (협약이행) 000은 제1조의 협약사항을 신의와 성실의 원칙에 따라 이행하여야 하며 00읍면동은 협약사항을 이행할 수 있도록 적극 협조하여야 한다.

제3조 (지원제한) 제1조의 협약사항 중 1개 항목이라도 불이행 사실이 확인(적발)된 경우에는 5년간 지원을 제한할 수 있다.

000과 00읍면동은 이 협약을 성실히 이행할 것을 확인하며 각각의 협약서를 작성하고 서명한 후 각 1부씩 보관한다.

20  .   .   .

○○읍면동		○○○ 농업인 (신청대표자)
○읍․면․동장 ○ ○ ○

■[별지 제7호 서식]

관내(관내 이외의 자 공통)경작사실 확인서(농업인용)

신청 대표자	성명				주민등록번호
	주소				전화번호
신청인 (농업인)	성명				주민등록번호
	주소				전화번호
신청인 (농업인)	성명				주민등록번호
	주소				전화번호
신청인 (농업인)	성명				주민등록번호
	주소				전화번호
신청인 (농업인)	성명				주민등록번호
	주소				전화번호
신청 농지		농지 소재지			공부상면적 (㎡)	농지이용
		읍ㆍ면ㆍ동	리ㆍ통	지번
						재배면적(㎡)
						벼	벼외	휴경

신청인이 전북특별자치도 농업·농촌 공익적 가치 지원사업의 보조금 지급을 신청하는 농지의 경작자임을 확인합니다.

구분	마을명	성명		생년월일		전화번호	확인날짜		서명
농지소재지 이(통)장
* 이(통)장의 확인을 받지 못하는 경우에는 농지 소재지 거주자 2명의 확인이 필요합니다.
구분	마을명		성명	생년월일		전화번호	확인날짜		서명
농지소재지 거주자
농지소재지 거주자
* 「군사기지 및 군사시설 보호법」 제2조제7호에 따른 민간인통제선 북쪽지역에 소재한 농지의 경우에는 농지 소재지 읍․면․동의 담당 공무원의 확인으로 농지 소재지 이‧통장의 확인을 갈음할 수 있습니다.
구분	성명				확인날짜			서명
농지소재지 읍․면․동의 담당공무원

○○시장·군수  귀하

* 위 내용이 거짓임을 알고도 확인을 해 준 경우에는 ｢전북특별자치도 농어업·농어촌 공익적 가치 지원에 관한 조례｣ 제10조제2항에 따라 5년 이내의 범위에서 보조금의 지급을 제한할 수 있음.

■[별지 제7호 서식]

관내(관내 이외의 자 공통) 사육사실 확인서(양봉농업인용)

신청 대표자	성명					주민등록번호
	주소					전화번호
	양봉농가 등록 고유번호		- -
신청인 (농업인)	성명					주민등록번호
	주소					전화번호
신청인 (농업인)	성명					주민등록번호
	주소					전화번호
신청인 (농업인)	성명					주민등록번호
	주소					전화번호
신청인 (농업인)	성명					주민등록번호
	주소					전화번호
사업장 소재지 (꿀벌 사육장 소재지를 포함하여 전체 기재)		사업장 소재지				구분*	꿀벌종류**	사육규모*** (군)
		읍ㆍ면ㆍ동		도로명 (리)	건물번호 (지번)
* 사업장 형태에 따라 생산(사육장소), 가공(채밀장소), 보관(보관장소) 으로 구분 ** 토종 꿀벌, 서양종 꿀벌, 혼합 중 해당 사육 품종 기재 *** 양봉농가 등록 당시 사육규모가 아닌 신청 시점의 실제 사육규모 기재

신청인이 전북특별자치도 농업·농촌 공익적 가치 지원사업의 보조금 지급을 신청하는 양봉농가임을 확인합니다.

구분	마을명	성명	생년월일		전화번호	확인날짜		서명
농지소재지 이(통)장
* 이(통)장의 확인을 받지 못하는 경우에는 양봉협회 시군 지부장 또는 해당 시군 축산부서 확인이 필요합니다.
구분	지부명 (시군명)	성명	생년월일		전화번호	확인날짜		서명
양봉협회 시군 지부장 (시군 축산부서 담당)
구분	성명			확인날짜			서명
사업장 소재지 읍․면․동의 담당공무원

○○시장·군수  귀하

* 위 내용이 거짓임을 알고도 확인을 해 준 경우에는 ｢전북특별자치도 농어업·농어촌 공익적 가치 지원에 관한 조례｣ 제10조제2항에 따라 5년 이내의 범위에서 보조금의 지급을 제한할 수 있음.

참고 2		제출서류 목록(농업인)

제출서류	제출대상	비고
□ 지급신청서	◦모든 신청자(필수)	◦매년 제출 ◦생략 불가
□ 농업·농촌 환경실천 협약서 (마을단위 및 개인단위)	◦모든 신청자(필수)	◦매년 제출 ◦생략 불가
□ 마을경작사실확인심사표 (마을단위)	◦마을단위로 신청하는 농업인 - 개인단위로 신청하는 농업인은 관내(외) 경작사실확인서로 대체	◦매년 제출
□ 해당농지의 경작자임을 증명하는 서류 - 관내(외)경작사실확인서 - 영농기록	◦주소지와 경작지가 불일치하는 농업인 ◦신청 전년도에 기본형공익직불금을 수령하지 않은 농업인 ◦농촌 외 주소자로 농업이 주업임을 증명하여야 하는 농업인 ◦타시도 농지를 경작하는 농업인	◦전년도 기본형 공익직불금 수령농가 제출 제외 매년 제출
□ 농업․농촌 공익적 가치 지원사업 지급동의서	◦복지급여 수급자	◦매년 제출 ◦생략 불가
□ 가족관계증명서	◦신청서 상 배우자 미기재 시 (배우자 검증 시 필요서류) ※ 공공마이데이터 시스템 반영 시 제출생략(‘26년 예상)	◦매년 제출 ◦생략 불가

※ 지급대상자 자격 요건 확인 등을 위해 기타 필요서류를 요구할 수 있음

참고 2-1		제출서류 목록(양봉농가)

제출서류	제출대상	비고
□ 지급신청서	◦모든 신청자(필수)	◦매년 제출 ◦생략 불가
□ 양봉농가 등록증 사본	◦모든 신청자(필수) - 전북특별자치도 내 시군에서 발행한 양봉농가 등록증	◦매년 제출 ◦생략 불가
□ 농업·농촌 환경실천 협약서 (마을단위 및 개인단위)	◦모든 신청자(필수)	◦매년 제출 ◦생략 불가
□ 마을양봉농가확인심사표 (마을단위)	◦마을단위로 신청하는 농업인 - 개인단위로 신청하는 농업인는 관내(외) 사육사실확인서로 대체	◦매년 제출
□ 꿀벌 사육을 증명하는 서류 - 관내(외)사육사실확인서	◦사업장과 주소지가 불일치하는 농업인
□ 농업․농촌 공익적 가치 지원사업 지급동의서	◦복지급여 수급자	◦매년 제출 ◦생략 불가
□ 가족관계증명서	◦신청서 상 배우자 미기재 시 (배우자 검증 시 필요서류) ※ 공공마이데이터 시스템 반영 시 제출생략(‘26년 예상)	◦매년 제출 ◦생략 불가

※ 지급대상자 자격 요건 확인 등을 위해 기타 필요서류를 요구할 수 있음