<제1호 서식>

2024년 친환경인증면적 확대(천적)사업 신청서

신청자	주소
	성명 (또는 단체명)			생년 월일								연락처 (휴대 전화)
재배작목						품 종
재배기간	정식시기 : 수확종료시기 :
재배면적	총 ㎡				방제신청면적					총 ㎡
시설유형	□비닐온실 □유리온실 □기타( )
구분	농지소재지						지번				지목 (공부)			공부상 면적(㎡)	재배 면적(㎡)
	읍면		리동
신청 농지
사업지역	□친환경재배단지 □원예단지 □개별원예농가 □기타
인증여부	□유기 □무농약 □기타인증(GAP 등) □관행
재배유형	□토경 □양액 □수경 □암면 □베드 □기타
주요방제 병해충	병해 : □흰가루병 □잿빛곰팡이병 □역병 □기타( ) 충해 : □진딧물 □응애 □나방 □온실가루이 □총채벌레 □잎굴파리 □기타( )
기존 방제방식	□천 적 사용 : 기간 년, 작목 : 면적 : ㎡ □사용자재 :
판매처(%)	도매시장( ) 직거래( ) 로컬푸드직매장( ) 가 공( ) 기타( )
상기와 같이 2024년도 친환경인증면적확대(천적)사업 신청과 관련하여 사업대상자 선정기관이 본인의 아래의 개인정보를 처리하는 것에 동의합니다. 또한 사업시행지침에 따라 충실히 사업을 추진할 것을 동의하며, 사업시행지침을 위반할 경우 사업시행지침에 따른 환수ㆍ회수 및 제재 등 처분을 받는 것에 동의합니다. □ 사업신청과 관련된 붙임의 개인정보의 수집·이용에 동의합니다. □ 사업신청과 관련된 붙임의 개인정보의 제공에 동의합니다. □ 사업시행지침 위반 시 그에 따른 환수ㆍ회수 및 제재 등 처분을 받는 것에 동의합니다. 2024년 월 일 신 청 인 주 소 : 성명(대표자) : (인) 군 산 시 장 귀하
※ 구비서류 1. 견적서 1부. / 2. (단체의 경우) 참여농가 현황 1부. 3. 친환경농산물인증서(사본) 1부. / 4. 농업경영체등록증(사본) 1부.

<제1-1호 서식>

사업신청과 관련된 개인정보 수집·이용 및 제공에 관한 사항

□ 사업신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집ㆍ이용하고, 제3자에게 제공

하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의여부를 결정하여 주세요.

< 개인정보 수집·이용 동의 사항 >

1. (개인정보의 수집․이용 목적) 농업인 지원을 위한 농림축산식품사업 보조․융자의 사업 추진 시,

적합한 대상자 선정 및 사업관리

2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 생년월일, 성별, 주소, 전화번호(자택, 휴대폰), 이메일, 은행명, 계좌번호

3. (개인정보의 보유 및 이용기간) 준영구

(농림축산식품사업 보조․융자의 사업 기간 및 사후관리에 필요한 기간)

4. 위의 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우

적합한 대상자 여부를 확인할 수 없어 사업대상자로 선정되지 않을 수 있음

☞ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?    □   동의  □  미동의

< 개인정보의 제3자 제공내역 >

1. (개인정보를 제공받는 자) 농림축산식품사업 보조․융자의 정책사업과 연관된 사업의 수행기관

2. (개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적) 농림축산식품사업 정책사업과 연관된 업무를

추진하기 위한 확인 및 대조 업무처리

3. (제공하는 개인정보의 항목) 성명, 생년월일, 성별, 주소, 전화번호(자택, 휴대폰), 이메일,

은행명, 계좌번호

4. (개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간) 농림축산식품사업과 연관된 업무의

추진기간 및 사후관리기간(목적달성시 1년)

5. 위의 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우

적합한 대상자 여부를 확인할 수 없어 사업대상자로 선정되지 않을 수 있음

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?    □  동의  □  미동의

	2024	년		월		일
본인 성명 :								(서명 또는 인)

군 산 시 장 귀하

<제2호 서식>

단체 참여농가 내역

□ 단체명 :            (인)  / 참여농가 :     호 / 총면적 :      ha

연번	사업참여자					지적 (㎡)	전화번호 (휴대폰)
	집주소	농가명	날 인	사업예정지 주소	인증 구분
합계
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

※ 본 보조사업 추진방침에 따라 상기 명시된 개인정보파일 항목(주소, 성명, 전화번호, 경작지번)은 개인정보보호법 제15조 및 제18조 2항 1호에 의거 상기 단체 참여농가 내역에 날인 하는 것으로 개인정보 수집 및 제공에 동의하는 것으로 간주합니다.

※  사업에 선정될 시 본 보조사업 참여에 희망하는 회원은 상기 날인란에 날인 및 서명시 사업추진을 위한 계약, 자재 구입 및 기타 건에 대하여 모든 권한을 사업자 대표에게 위임하는 것으로 간주합니다.