[별지 제1호 서식]

환경친화형 농자재 지원 사업신청서
신청자	신청유형	□ 개인			단체(□영농조합, □농업회사, □ 생산자단체, □ 기타)
	단체명				대표자명
	사업대상자				생년월일					(남 / 여)
	주 소
	주재배작물				품질인증					유기, 무농약, GAP, 기타( )
	수출실적				농업경영체 등록					등록번호( )
생산규모		계	시설면적				전				답			기타( )
		㎡	㎡				㎡				㎡			㎡
사업 계획	사업예정지	(필지별 상세주소 기재 : 별지 제1-1호 서식 첨부)
	사업량 및 규모	세 부 사 업
		구 분				품목			사업장면적				사업량
		택 1 신청				계			㎡				㎡
		생분해성 멀칭제				종이, 비닐			㎡				㎡
		잡초 방지용 매트							㎡				㎡
	재원조달 (원) 원단위 절사신청	구분 (택 1 신청)		계(원)				보조(60%)							자부담(원) (40%)
								도비(원) (18%)				시비(원) (42%)
		소계
		생분해성 멀칭제
		잡초 방지용 매트
위와 같이 2024년도 환경친화형 농자재 지원사업을 신청하며, 사업신청과 관련하여 사업대상자 선정기관이 아래의 개인정보를 처리하는 것에 동의합니다. 사업신청과 관련된 붙임의 개인정보의 수집·이용에 동의합니다. 사업신청과 관련된 붙임의 고유식별번호(주민등록번호 등)의 수집·이용에 동의합니다. 사업신청과 관련된 붙임의 개인정보의 제공에 동의합니다. 사업대상자 선정 심사와 관련된 위반사항 조회에 필요한 개인정보의 제공에 동의합니다. 첨부서류 1. 농업경영체 등록확인서 1부. 2. 견적서 1부. 3. 평가항목 입증서류(친환경 또는 GAP 인증서, 출하실적 등) 각1부. 2024년 월 일 신청자 (서명 또는 인) 군산시장 귀하

[별지 제1-1호 서식]

신청농지(사업예정지) 세부내역

※ 신청필지 전부 기재

연번	읍면동	리	지번	지목	면적(㎡)	비고
	소계	O필지			OO㎡
1
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2024년 환경친화형 농자재 지원 대상자 선정 평가표(안)

□ 농가명 또는 생산자단체명 :

연번	평 가 항 목(해당사항 체크)	배점	확 인 서 류(해당사항 체크)	점수	비고
1	품질인증 여부 ○ 유기 인증 : 25점 ○ 무농약 인증 : 20점 ○ GAP 인증 : 15점 ○ 관행농업(미인증) : 10점	25점	□ 인증서 사본(가장 최근/‘23~’24년도) 1부 - 인증종류 : ▢유기, ▢무농약, ▢GAP - 인증면적 : ㎡
2	공동선별·공동계산 출하 약정 또는 출하권 위임계약 체결 후 출하 여부 ※ APC(농산물산지유통센터), 농협, 농업법인, 로컬푸드만 해당 ○ 있 음 : 25점 ○ 없 음 : 15점	25점	□ 출하 약정서 및 출하 실적 각 1부 - 출하처별 위 서류 모두 제출시 인정 - 출하처명 :
3	영농종사 경력 ○ 15년 이상 : 20점 ○ 10년 이상 : 10점 ○ 5년 이상 : 5점	20점	□ 농업경영체 최초 등록년도 확인 계산 : 2024년 – 농업경영체 등록년도 - 종사기간 : 년
4	최근 2년 이내 유사(또는 동일)사업 수혜 여부 ○ 미수혜 : 20점 ○ 수혜 1건 : 10점 ○ 수혜 2건 : 0점	20점	□ ’22~23년 지원자 명단 확인
5	사업 수요조사 참여 여부	10점	□ ‘24년 수요조사 참여명단 확인
6	‘22년 사업 포기 여부	-10점	□ ‘23년 사업포기 명단 확인		감점
총점	점

(평가일자) 2024년    월    일

(평 가 자) 소속            직            성명       (인)