【제1호 서식 : 참여자 명단】

2025년 어린이 농촌문화체험 참여 어린이 명단

신청인	신 청 자						휴대폰번호
신청 기관	기 관 명						전화번호
	체험신청 일시		월 일 : ~ :
신청인원			총 인원 : 명					담당선생님 성함 :
신 청 인 명 단
번호		이름		연령	성 별	번호			이름		연 령	성 별
1						11
2						12
3						13
4						14
5						15
6						16
7						17
8						18
9						19
10						20
어린이 농촌문화 체험프로그램의 원활한 진행을 위해 아래 사항에 동의합니다. □ 신청 철회는 접수기간 중에만 가능하며, 철회 시 454-5232로 사전연락 바랍니다. □ 체험 진행 과정의 어린이 사진은 체험 홍보자료 등으로 활용될 수 있습니다. 2025년 4월 일 신청인 : ( 서 명 ) 군산시농업기술센터 소장 귀하

【제2호 서식 : 개인정보 수집·이용 동의서】

【개인정보 수집·이용 동의서】

「개인정보보호법」 제15조, 제17조 및 제22조에 따라 아래와 같이 동의를 얻고자 합니다.

※ 잘 읽어 보시고 동의하는 경우 □안에 표기하시기 바라며, 한 항목이라도 동의하지 않는 경우에는 작성할 필요가 없습니다.

■ 기본 개인정보 수집·이용

개인정보 수집 및 이용 목적	2025년 어린이 농촌문화 체험신청 및 운영, 설문조사 등
개인정보의 보유 및 이용기간	참가 신청 및 선정 후 사업 관리기간까지
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 생년월일, 전화번호, 주소, 참여자 명단 등
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 선정에 제한이 있을 수 있습니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.(만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요)

■ 기본 개인정보(기타자료는 시범사업 신청서류에 포함)

성 명		주 소
		휴대전화번호
		E-mail

기본 개인정보 수집 및 이용에 동의함  □

⌜개인정보보호법⌟ 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의함.

2025년    4월     일

성 명 :             (서명)

군산시농업기술센터소장 귀하