붙임 5		방역수칙 준수 서약서

☞ 본인(팀장)을 포함한 _________원들은 _____시도 _____시군구 소재 ______농장을 ____년 ___월 ___일에 ________목적으로 방문하였으며, 아래 방역수칙을 모두 준수하였음을 확인합니다.

☞ 만약, 방역수칙 미준수로 인해 상기 농장에서 고병원성 조류인플루엔자가 발생한 것으로 확인되는 경우, 해당하는 불이익을 감수하겠습니다.

확인 사항(해당란에 ○ 표시) -

1. 농장 진입 전 방역교육을 받았음 :       예 / 아니오

2. 등록된 축산차량(GPS 장착)을 통해 농장으로 이동하였고,
농장 외부에 차량을 주차함 :                예  /  아니오

3. 농장 출입 시 새 방역복과 신발(덧신) 등을 착용하였고,
농장 및 축사 진입 전 손과 신발 소독을 실시하였음 :   예  /  아니오

4. 붙임 출입자 명단(다음페이지)를 작성하였음 : 예 / 아니오

5. 농장에서 사용한 방역복과 덧신 등은 폐기하였고
의복과 손, 신발, 사용도구를 소독하였음 :         예  /  아니오

팀장  성명 :         연락처 :              서명

확인서(농장주 또는 관리자 서명)

☞ 본인은 농장 출입자들이 상기의 방역수칙을 모두 준수하였음을 확인합니다.

농장주(관리자)  성명 :           연락처 :          서명

가금농장 출입자 명단(출입자 모두 작성)

연번	성명	거주지	연락처	서명

붙임 6		가금농장 진입 전 신고 접수대장

백신접종팀 및 상하차반 등 외부인 가금농장 진입 전 신고접수 대장

※ 접수를 받은 시군구에서 작성·보관(아래 항목을 포함하되, 자체 실정에 맞게 추가 가능하며, 전산파일로 관리 가능)

연번	일시	신고자	신고자 연락처	신고방법	진입 목적	진입 농장	농장 주소	진입일자	진입 인원	방역 교육	접수자
1	‘24.0.00, 00 : 00	홍길동	010–0000 - 0000	전화/문자/ 팩스	백신접종	00농장	00	‘24.00.00		실시	000