[붙임 1]

귀농귀촌 마을융화 프로그램 신청서

▣ 귀농·귀촌인 인적사항(귀농·귀촌인이 다수일 경우 1명만 기재)

성 명	(서명)	연락처
생년월일		성 별
주 소
전입일자
구 분	귀농 [ ] , 귀촌 [ ]
융화 프로그램 장소
희망일	월 일( 요일)
이장 성함
이장 연락처

마을은 상기와 같이 귀농귀촌인 마을융화 프로그램을 개최하여 주민간 친목을 바탕으로 마을에 활력을 기하고자 지원을 신청하며, 아래의 개인정보를 처리하는 것에 동의합니다.

□ 사업신청과 관련된 개인정보의 수집·이용에 동의합니다.

□ 사업신청과 관련된 고유식별 번호(생년월일 등)의 수집·이용에 동의합니다.

□ 사업신청과 관련된 개인정보의 제공에 동의합니다.

2023년     월     일

확 인 자(마을 이장)            (서명 또는 인)

군산시농업기술센터장 귀하