<제1호 서식>

2023년 우렁이 순환농법 지원사업 신청서

신청자	주 소													마을명
	성 명 (또는 단체명)						생년월일					연락처
신청 현황	‘22년 벼 재배면적				‘23년 우렁이 신청면적				구입희망업체					우렁이 수거작업 실시여부	(여, 부)
	전체 (관행+친환경)	친환경 인증면적			친환경 인증면적		관행 면적		소재지 (읍면동)		업체명 (대표자명)			우렁이 신청량	kg
	㎡	㎡			㎡		㎡
	사 업 비 : 천원(보조 , 자담 )
입금 계좌	은행명				예금주					계좌번호
구분	농 지 소 재 지									지번				지목 (공부)		재배면적 (㎡)
	시·군			읍·면		리·동
신청농지
	계
상기와 같이 2023년도 우렁이 순환농법 지원사업 신청과 관련하여 사업대상자 선정기관이 본인의 아래의 개인정보를 처리하는 것에 동의합니다. 사업신청과 관련된 붙임의 개인정보의 수집·이용에 동의합니다. 사업신청과 관련된 붙임의 고유식별번호(주민등록번호 등)의 수집·이용에 동의합니다. 사업신청과 관련된 붙임의 개인정보의 제공에 동의합니다. 2023년 월 일 신 청 인 주 소 : 성명(대표자) : (인) 군 산 시 장 귀하
※ 구비서류 1. 서약서 1부[제2호 서식] 2. (단체의 경우) 참여농가 현황[제3호 서식] 2. 벼 재배확인서 1부[기본형공익직불제등록증(‘22년) 또는 농업경영체등록내역] 3. 친환경인증서 사본 1부.

<참고> : 사업신청과 관련된 개인정보 수집·이용 및 제공에 관한 사항

< 개인정보 수집·이용 동의 사항 >

1. 개인정보의 수집·이용 목적

- 농어민 지원을 위한 농수산 보조·융자 등의 사업추진시, 적합한 대상자 선정 및 사업관리

2. 수집하려는 개인정보의 항목

- 사업신청서의 각 항목(이름, 주소 및 연락처 등)

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 농수산 보조·융자 등의 사업 유효 기간 내

4. 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익이 있는 경우에는 그 불이익의 내용

- 동의하지 않는 경우 적합한 대상자인지 확인이 불가능하여 사업대상자로 선정되지 않을 수 있음

< 고육식별번호(주민등록번호 등) 수집·이용 동의 사항 >

1. 고유식별정보의 수집·이용 목적

- 농어민 지원을 위한 농수산 보조·융자 등의 사업 추진시, 신청자의 본인확인, 신청대상물에 대한 소유권 등 확인, 년차별 지원내역 확인 및 농림사업 지원내역확인 등의 관리

2. 수집하려는 고유식별정보의 항목

- 사업신청서의 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호)

3. 고유식별정보의 보유 및 이용기간

- 농수산 보조·융자 등의 사업 유효 기간 내

4. 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익이 있는 경우에는 그 불이익의 내용

- 동의하지 않는 경우 적합한 대상자인지 확인이 불가능하여 사업대상자로 선정되지 않을 수 있음

< 개인정보의 제공 동의 사항 >

1. 개인정보를 제공받는 자

- 농수산 보조·융자 등의 정책사업과 연관된 사업의 수행기관

2. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

- 농수산 정책사업과 연관된 업무를 추진하기 위한 확인 및 대조 등의 업무처리

3. 제공하는 개인정보의 항목

- 사업신청서의 각 항목(이름, 주소 및 연락처 등)

4. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간

- 농수산사업과 연관된 업무의 추진 기간 내

5. 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익이 있는 경우에는 그 불이익의 내용

- 동의하지 않는 경우 적합한 대상자인지 확인이 불가능하여 사업대상자로 선정되지 않을 수 있음

<제2호 서식>

서  약  서

▢ 성명(단체명) :

▢ 주        소 :

▢ 연   락   처 :

상기 본인은 제초제 없는 고품질쌀 생산을 위해 우렁이를 구입․사용하면서 보조금 부당사용, 불법 등이 확인된 때에는 「지방자치단체 보조금 관리에 관한 법률」 및 「군산시 지방보조금 관리조례」에 따라 사업자 선정취소, 보조금 반납, 차년도 사업참여 제한 등에 응할 것을 서약합니다.

2023.     .     .

보조사업자 :             (인)

군 산 시 장   귀하

<제3호 서식>

참여농가 현황(단체 신청시)

□ 단체명 :            (인)  / 참여농가 :     호 / 총면적 :      ha

연번	성 명	생년 월일	인증 구분	신청현황		농가확인 (인)
				인증면적/신청면적(㎡)	신청량(kg)
합계				/
1				/
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