【서식 1】

2023년 군산시 학교급식 지역생산 가공품

공급업체 선정 신청서

신청품목		신청식품군 (해당 O표시)	① 농산물 가공품( ) ② 축산물 가공품( ) ③ 수산물 가공품( )
업 체 명 (법인명)		사업장 소재지 주소
대 표 자		사업자등록번호
전화번호		사업개시년월일
구 분	기 준		보유 및 설비 여부
기본현황	법인 및 개인 사업자등록		등록일 : 년 월 일
	공공기관 등 납품 경험, 매출액(전년도 말 기준)		개소, 천원
시설․설비	사무실		㎡
	저온저장시설(냉장보관창고 및 냉장보관시설)		㎡
	작업장(가공시설)		㎡
	냉장/냉동/납품전용 운반차량		냉장 대/냉동 대/납품전용 대
	HACCP인증 여부		(인증서 사본 제출)
인 력	직원 현황		○ 종사인력 총원 : 명 (정규직 명, 일용직 명) - 사무실 : 명 - 운전원 : 명 - 작업장 : 명 - 기 타 : 명( )
위생기준	공급업체 건물 내구성 설비 여부(콘크리트 등)
	환풍기, 배수시설, 방충방서 설치 여부
	종사원 위생교육 이수 및 건강진단 실시 여부		(위생교육 필증, 보건증 사본 제출)
	작업장 및 식품운반차량 정기소독 여부		(소독필증 사본 최근 3회분 제출)
2023년도 군산시 학교급식 지역생산 가공품 공급과 관련하여 위와 같이 학교급식 가공품 공급업체 선정 신청을 합니다. 20 . . . 신청인 : (인) 군 산 시 장 귀하

【서식 2】

□농산물 □축산물 □수산물

가공품 원료확보 내역서

업체명		상품명		분 류
원료확보 방 법	◦ 자가생산(생산량 : ) ◦ 원료명 :
	◦ 수매(수매량 : ) ◦ 수매업체 : ◦ 원료명 : ◦ 수매지역 :
	◦ 임차계약(확보량 : ) ◦ 원료명 :
	◦ 기타원료확보방법 : (확보량: ) ◦ 원료명 :

※ 전년도 및 신청년도의 원료 확보량을 기재하며 단위는 t, kg등으로 표기

※ 증빙서류 첨부

- 전년도 및 신청년도 원료구입 계약서 또는 영수증, 통장거래 내역서 사본

본인은 원료확보방법에 있어서 위 사항과 틀림없음을 확인합니다.

20    .     .      .

업체명 :

대표자 :                   (인)

【서식 3】 원산지 증명서 및 관련서류

농·축·수산물 원산지 증명서

공급자	사 업 자 등록번호		공급받는자	사 업 자 등록번호
	상 호 명			상 호 명
	대 표 자			대 표 자
	전화번호			전화번호
	주 소			주 소

순번	원 료 명	원 산 지	단 위	수 량	단 가	비 고
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

상기 내용을 20   년   월   일 ~ 20   년   월   일까지 구매자에게 공급 사실임을 확인합니다.

20  .    .    .

공 급 자 :             (인)

※ 자가생산자(단체)제출서류 : 생산자, 생산지, 작물이 함께 찍힌 사진, 지번확인 가능 서류(농지원부 또는 농업인경영체등록증)

【서식 4】

□농산물 □축산물 □수산물

가공품 원료 수급 계획

업체명		상품명		분 류
원료확보 방 법	◦ 원료명 : % (군산산 %, 도내산 %, 국내산 %)
	◦ 원료명 : % (군산산 %, 도내산 %, 국내산 %)
	◦ 원료명 : % (군산산 %, 도내산 %, 국내산 %)

본 업체는 원재료 수급계획에 있어서 위 사항과 틀림없음을 확인합니다.

20    .     .      .

업체명 :

대표자 :                   (인)

【서식 5】 신청품목 리스트 및 공급단가 내역서

공급단가 제출 내역서

업체명

분류	품목명	품목 상세설명	단위	센터공급가	학교공급가	과세 / 비과세
떡류	떡볶이	무농약 쌀로 만든 1kg/봉	/kg	1,000	1,100

(단위 : 원)

◎ 첫 행은 참고용 예시임, 삭제 후 입력 바람

◎ 단위는 kg, L 단위로만

◎ 모두 부가세 포함 가격 기입

◎ 학교공급가는 센터공급가 ÷ 0.9 (원단위 절사)으로 작성 : 업체는 센터공급가격으로 정산받음