[붙임1]

경영진 인적사항 및 입주허가 결격여부 검토
가. 대표자
성 명					주민등록번호
본 적
주 소
주요경력	기 간		기업체명		주요생산품목		담당업무
경영실권자 성명
나. 주요 임원 (전체 주식수 : 주, 1주당 액면금액 : 원)
성 명 (법인명)		주민등록번호 (사업자등록번호)		주 소		경영실권자와의 관계	회사내직위 (주요경력)	보유주식수 (소유비율%)
다. 대표자 및 주요 임원의 입주허가 결격사유 관련사항 (근거 : 자유무역지역의 지정 및 운영에 관한 법률 제12조) ○ 내국세 및 관세 미납여부 : 없음 ○ 관세법 위반 여부 : 없음

[붙임2]

개인정보 수집 ‧ 이용 및 제공 동의서
산업통상자원부 군산자유무역지역관리원은 자유무역지역 입주를 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제공하고자 하오니 내용을 자세히 읽으신 후 동의하여 주시기 바랍니다.
□ 개인정보 수집·이용 동의(입주계약 및 결격사유 조회)
수집·이용 목적		자유무역지역 입주·입주변경 계약 관련 업무처리
		자유무역지역의 지정 및 운영에 관한 법률 제 12조에 따른 결격여부 조회
수집·이용 항목		가. 법 인 : 법인명, 대표자 성명, 법인등록번호, 사업자등록번호, 사업장 주소(주사무소 소재지) 나. 대 표 자 : 성명, 본적, 주소, 주요경력(기간, 기업체명, 주요생산품목, 담당업무), 경영실권자 성명 다. 주요임원 : 성명, 주소, 경영실권자와의 관계, 회사 내 직위(주요경력), 보유주식수(소유비율%)
고유식별정보		가. 대 표 자 : 주민등록번호 나. 주요임원 : 주민등록번호
보유 및 이용기간		준영구(수집·이용 항목‘가’해당)
		결격사유 조회 결과 확인 후 원본 폐기 (수집·이용 항목‘나, 다’및 고유식별정보‘가, 나’해당)
동의 거부 권리 및 불이익		위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 입주계약 추진이 불가함을 알려드립니다.
※ 자유무역지역의 지정 및 운영에 관한 법률 시행규칙 제3조(입주계약 등의 신청) 별지 제1호서식 ※ 자유무역지역의 지정 및 운영에 관한 법률 시행령 제40조의2(고유식별정보의 처리)
위와 같이 20 . . .일 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?
□ 동의합니다	□ 동의하지 않습니다		성명	(서명)
위와 같이 20 . . .일 고유식별정보(주민등록번호)를 수집·이용하는데 동의하십니까?
□ 동의합니다	□ 동의하지 않습니다		성명	(서명)

[붙임3]

□ 개인정보 제3자 제공 동의(결격사유 조회)
제공 목적		자유무역지역의 지정 및 운영에 관한 법률 제12조에 따른 결격여부 조회
제공받는 기관		1. 산업통상자원부 자유무역지역관리원 2. 군산세관 3. 관할 경찰서 및 관할 지자체 4. 유관기관(지방해양수산청, 항만공사, 공항공사)
제공 항목		법인: 법인명, 법인등록번호, 사업자등록번호, 사업장주소 2. 개인: 성명, 주민등록번호, 주소
보유기간		결격사유 조회 결과 확인 후 원본 폐기
동의 거부 권리 및 불이익		위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 입주계약 추진이 불가함을 알려드립니다.
위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?
□ 동의합니다	□ 동의하지 않습니다		성명	(서명)
20 . . .
군산자유무역지역관리원장 귀하