[서식 1]

2022 전라북도 예술인 민생안정지원금 신청서
신청자	성 명		생년월일			성별	□남 □여
	주 소
	전화번호			전자우편
예 술 활 동 증명서	발급번호
	예술분야
	예술활동 증 명 유효기간	년 월 일 ~ 년 월 일
□ 제출서류(필수) ① 2022 전라북도 예술인 민생안정지원금 신청서(서식1) ② 개인정보 수집･이용 동의서(서식2) ③ 예술활동증명서(한국예술인복지재단「예술인경력정보시스템」온라인 발급) ④ 주민등록등본 1부 (정부민원포털 온라인 발급 가능, 신청일 기준 발급일 14일 이내) ⑤ 통장사본 (입출금이 자유로운 본인명의 개인통장)
□ 신청제외 대상 ① 공고일(2022. 1. 10.) 기준 예술활동증명이 유효하지 않은 자 ② 국·공립 문화예술기관 소속 상근예술인

□ 기재 내용은 모두 사실임을 확인하며 2022 전라북도 예술인 민생안정지원금을 신청합니다.

□ 신청서류에 허위사실을 기재하거나 거짓 그 밖에 부정한 방법으로 지원받은 사실이 확인될 경우 지원금은 환수처리하며 환수된 날로부터 3년간 전라북도의 각종 지원사업에서 배제됩니다.

2022년    월     일

신청자 :                      (서명 또는 인)

(재)전라북도문화관광재단 귀하

[서식 2]

2022 전라북도 예술인 민생안정지원금 사업
개인정보 수집･이용 동의서

(재)전라북도문화관광재단은 「2022 전라북도 예술인 민생안정지원금」사업을 추진하는 과정에서 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집･이용)에 의거 아래와 같이 지원신청자의 개인정보를 수집･이용하고자 합니다.

1. 수집이용목적 : 전라북도 예술인 민생안정지원금 사업 및 전라북도

예술인복지증진센터 사업 관련

2. 수집 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 전자우편 등

3. 개인정보 보유 및 이용기간 : 본 동의서가 제출된 날로부터 5년간

4. 전라북도와 (재)전라북도문화관광재단은 개인정보 제공자가 동의한   내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 개인정보 제공자가    개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를   통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

본인은 위와 같은 개인정보 수집･이용 동의서의 내용을 충분히    이해하고 있으며 개인정보보호법 제17조 및 제18조에 의거 개인    정보수집 및 이용에 동의합니다.

2022년     월     일

신청자 :                   (서명 또는 인)

(재)전라북도문화관광재단 귀하