양식 1		’22년 지역자산화 지원 사업 공모 신청서 양식

‘22년 지역자산화 사업계획서(지역자산화 지원사업 선정위원회 제출용)

※ 지역자산화란 ?

지역주민, 지역활성화 관련 기업 및 단체 등이 공동으로 협동조합, 사회적기업 등의 법인을 구성하여 지역 내 건물을 매입하고 지역주민들이 참여하는 프로그램을 포함한 다양한 활동을 추진하면서 수익도 창출하고 지역 활성화에도 기여하는 사업

1. 지역자산화 추진 주체 개요

업체(단체)명
사회적경제기업 유형	예) 사회적기업, 협동조합, 마을기업, 자활기업, 소셜벤처 ※ 유형이 중복될 경우 모두 기재
대 표 자	○ ○ ○	(e-mail : ) (휴대폰 : )
설립일
홈페이지
주소		(사무실 : )
그간의 주요활동

※ 단체의 그간 주요활동에 대한 세부자료는 별도 제출 가능

※ e-mail, 휴대전화(2가지) 필수기재(연락처 미기재 시 책임소재는 신청단체에 귀속)

※ 홈페이지 외 SNS도 있을 경우 기재 가능

1-1. 지역자산화 추진 주체의 지역사회 활동 경력

➀

➁

.....

※ 지역주민, 지역 내 단체들과의 네트워크, 지자체와의 협업 등 지역사회 내 다양한 주체들과의 협력 및 연대 활동이 있을 경우 자유롭게 기재

※ 1페이지 내에서 요약 기재하고, 추가나 사진 등은 별지로 첨부

2. 지역자산화를 위해 매입/신축하려는 공간 개요

조성방식	∙리모델링( ) ∙신축( )
공간주소
공간규모	예) 층수, 연면적 등
현재용도 (매입 전 용도)	예) 세탁소, 여관 등 (해당사항 있을시 기재)
매입후용도	예) 1층 공유부엌, 로컬 직매장, 2층 공유오피스 등
공실기간	예) 3년 5개월 (해당사항 있을시 기재)

※ 선택한 공간에 대한 법적 분쟁 등 관련 책임은 지역자산화 추진 주체에게 있음

3. 공간 조성을 위한 예산 계획

예산항목 (부가세 제외)		금액(백만원)	산출근거
시설 자금	부지·건물 매입비		예) 계약서, 견적서 등
	토목․건축비		예) 계약서, 견적서 등
운전 자금	설계·인허가비		예) 계약서, 견적서 등
	개보수비(리모델링비,인테리어비)		예) 계약서, 견적서 등
	가구‧설비‧물품 구입비		예) 계약서, 견적서 등
	초기 3개월 운전자금 (인건비, 세금, 공과금)		*구체적으로 작성
총 계

※ 기타 필요한 예산항목 추가 기재 가능

4. 공간 조성을 위한 자금조달 계획

자금조달 방식		금액 (백만원)	세부내용	비고 (확정여부, 조건)
자기자금 (출자금, 투자금 등)			∙(조합원 출자) 명, 백만원 ∙(크라우드 펀딩) 명, 백만원 ∙(개인투자자) 명, 백만원 ∙(기타후원) 명, 백만원
외부지원금 (지원처: )			∙ ∙
대출	본 건 (농협은행)		∙시설자금 백만원 ∙운전자금 백만원
	본건 외 (○○은행)		∙ 백만원 ∙ 백만원
총 계

※ 기타 필요한 자금조달 방식 추가 기재 가능, 3번 예산계획 총계와 일치해야 함

4-1. 자금조달 계획 중 자기자본 조성 계획

자기자본 조성 계획	금액(백만원)
	계①+②	계획액①	조성액②
예) 조합원 출자
예) 크라우드 펀딩을 통한 투자
예) 개인 투자자 모집
예) 기타 후원
총 계

※ 기타 필요한 자기자본 조성 방식 추가 기재 가능, 4번 자금조달 계획 중 ‘자기자금’ 금액과 일치

4-2. 자금조달 계획 중 지역주민(기관) 참여 계획 및 현황

- 전체 자기자본 중 지역주민(기관) 참여 조성 비중 계획 :    %

※ 4-1 ‘자기자본 조성 계획’ 총계 대비 4-2 ‘지역주민(기관) 참여’ 총계 비율

참여 방식	계①+②		계획(목표)①		조성(현황)②
	참여자 (명)	금액 (백만원)	참여자 (명)	금액 (백만원)	참여자 (명)	금액 (백만원)
예) 조합원 출자
예) 크라우드 펀딩
예) 기타 후원
총 계

※ 그 외 지역주민의 참여 사항이 있을 경우 자유롭게 추가 기재 가능

5. 공간조성 후 활용 계획

※ 아래 내용을 포함하여 자유롭게 기재

○ 공간 조성 비전

➀

➁

○ 공간 주요 용도

➀

➁

※ 지역 자산화 사업 대상지 전면․후면․주변 사진 첨부, 설계도면․배치도 등 공간에 대한 설명 가능한 자료 첨부

○ 수익 창출 방안

➀ 연도별, 월별

- (총수입)     천원 - (총지출)     천원 → (순수익)    천원 예상

(단위: 천원)

연도별	계	1월	2월	3월	4월	5월	6월
‘22년
‘23년
‘24년
‘25년
‘26년.
‘27년
‘28년
‘29년
‘30년
‘31년
.....

연도별	계	7월	8월	9월	10월	11월	12월
‘22년
‘23년
‘24년
‘25년
‘26년.
‘27년
‘28년
‘29년
‘30년
‘31년
.....

※ 공간사용 계획에 따라 기간 등 서식 가감 변형 가능

➁ 공간별

- (총수입)     천원 - (총지출)     천원 → (순수익)    천원 예상

(단위: 천원)

연도별	계	공유오피스 (1층)	지역호텔 (2~3층)	.....
‘22년
‘23년
‘24년
‘25년
......

※ 첫칸에 주사업을 작성, 중요도가 큰 사업부터 작성

➂ 사업(항목)별

- (총수입)     천원 - (총지출)     천원 → (순수익)    천원 예상

(단위: 천원)

연도별	계	사업명		.....
‘22년
‘23년
‘24년
‘25년
......

※ 첫칸에 주사업 작성, 둘째칸부터 임대사업, 지역공헌사업 등을 작성

○ 지출항목(연간)

(단위: 천원)

연도별	계	인건비	공과금	원리금	....
‘22.9월~12월
‘23년
‘24년
‘25년
......

※ 항목별로 작성(인건비, 공과금, 원리금 상환 등)

○ 지역사회 공헌 방향

➀

➁

6. 공간 조성 및 운영에 있어서 지역주민 참여 방안

※ 주민 참여 정도에 대해 파악할 수 있는 내용을 구체적으로 기재

(1) 공간 조성(기획 및 설계 등) 과정에서 지역주민 참여 방안

- 예 : 지역주민이 참여하는 공간 조성위원회 구성,

공간 조성에 대한 주민 의견수렴 실시

(2) 공간 운영 과정에서 지역주민 참여 방안

- 예 : 공간 1층을 주민 쉼터로 개방하여 주민이 직접 관리

지역주민이 참여하는 공간 운영위원회 구성

주민 대상 다양한 문화 프로그램 제공

주민 일자리 창출 등

7. 기타 참고할만한 사항

※ 그 외 해당 지역자산화 프로젝트의 이해를 도울 수 있는 내용을 자유롭게 작성

8. 신용도 자가진단 항목

※ 아래 항목에 해당할 경우 지원이 어려울 수 있음

자 가 진 단 항 목	해당여부 (○, ×)
1. 최근 3개월 이내 10일 이상 계속된 연체대출금(연체 중 포함) 보유
2. 최근 6개월 이내에 다음 사실 발생
① 당좌부도 발생
② 한국신용정보원의 일반신용정보관리규약에 의한 신용규제
③ 사업장 또는 대표자 거주주택에 대한 권리침해
④ 신용보증 부실 발생
3. 신청일 현재 국세 또는 지방세 체납
4. 신청일 현재 대표자 신용정보사 CB정보 연체 보유
5. 신청일 현재 5대 사회보험(산재·의료·국민연금·고용·노인요양) 보험료 체납

양식 2		’20년 지역자산화 참여자 추가 사업계획서

‘20년 사업자 추가 지역자산화 지원사업계획서(지역자산화 지원사업 선정위원회 제출용)

※ 추가사업이 필요한 사유 ?

1. 지역자산화 추진 주체 개요  ※ 2020년 사업자와 동일하여야 함

업체(단체)명
사회적경제기업 유형	예) 사회적기업, 협동조합, 마을기업, 자활기업 ※ 유형이 중복될 경우 모두 기재
대 표 자	○ ○ ○	(e-mail : ) (휴대폰 : )
설립일
홈페이지
주소		(사무실 : )
‘20년지역자산화지원 대출 이후~현재까지 주요 활동 (※반기별 간략 기재)	(‘20.하반기)
	(‘21.상반기)
	(‘21.하반기)

※ 단체의 그간 주요활동에 대한 세부자료는 별도 제출 가능

※ e-mail, 휴대전화(2가지) 필수기재(연락처 미기재 시 책임소재는 신청단체에 귀속)

※ 홈페이지 외 SNS도 있을 경우 기재 가능

1-1. 지역자산화 추진 주체의 지역사회 활동 경력

➀

➁

.....

※ 지역주민, 지역 내 단체들과의 네트워크, 지자체와의 협업 등 지역사회 내 다양한 주체들과의 협력 및 연대 활동이 있을 경우 자유롭게 기재

※ 1페이지 내에서 요약 기재하고, 추가나 사진 등은 별지로 첨부

2. 지역자산화를 위해 매입/신축하려는 공간 개요 ※ 20년 대비 추가사항만 기재

조성방식	∙리모델링( ) ∙신축( )
공간주소
공간규모	예) 층수, 연면적 등
현재용도 (매입 전 용도)	예) 세탁소, 여관 등 (해당사항 있을시 기재)
매입후용도	예) 1층 공유부엌, 로컬 직매장, 2층 공유오피스 등
공실기간	예) 3년 5개월 (해당사항 있을시 기재)

※ 선택한 공간에 대한 법적 분쟁 등 관련 책임은 지역자산화 추진 주체에게 있음

3. 공간 조성을 위한 예산 계획

예산항목 (부가세 제외)		금액(백만원)	산출근거
시설 자금	부지·건물 매입비		예) 계약서, 견적서 등
	토목․건축비		예) 계약서, 견적서 등
운전 자금	설계·인허가비		예) 계약서, 견적서 등
	개보수비(리모델링비,인테리어비)		예) 계약서, 견적서 등
	가구‧설비‧물품 구입비		예) 계약서, 견적서 등
	초기 3개월 운전자금 (인건비, 세금, 공과금)		*구체적으로 작성
총 계

※ 기타 필요한 예산항목 추가 기재 가능

4. 공간 조성을 위한 자금조달 계획

자금조달 방식		금액 (백만원)	세부내용	비고 (확정여부, 조건)
자기자금 (출자금, 투자금 등)			∙(조합원 출자) 명, 백만원 ∙(크라우드 펀딩) 명, 백만원 ∙(개인투자자) 명, 백만원 ∙(기타후원) 명, 백만원
외부지원금 (지원처: )			∙ ∙
대출	본 건 (농협은행)		∙시설자금 백만원 ∙운전자금 백만원
	본건 외 (○○은행)		∙ 백만원 ∙ 백만원
총 계

※ 기타 필요한 자금조달 방식 추가 기재 가능, 3번 예산계획 총계와 일치해야 함

4-1. 자금조달 계획 중 자기자본 조성 계획

자기자본 조성 계획	금액(백만원)
	계①+②	계획액①	조성액②
예) 조합원 출자
예) 크라우드 펀딩을 통한 투자
예) 개인 투자자 모집
예) 기타 후원
총 계

※ 기타 필요한 자기자본 조성 방식 추가 기재 가능, 4번 자금조달 계획 중 ‘자기자금’ 금액과 일치

4-2. 자금조달 계획 중 지역주민(기관) 참여 계획 및 현황

- 전체 자기자본 중 지역주민(기관) 참여 조성 비중 계획 :    %

※ 4-1 ‘자기자본 조성 계획’ 총계 대비 4-2 ‘지역주민(기관) 참여’ 총계 비율

참여 방식	계①+②		계획(목표)①		조성(현황)②
	참여자 (명)	금액 (백만원)	참여자 (명)	금액 (백만원)	참여자 (명)	금액 (백만원)
예) 조합원 출자
예) 크라우드 펀딩
예) 기타 후원
총 계

※ 그 외 지역주민의 참여 사항이 있을 경우 자유롭게 추가 기재 가능

5. 공간조성 후 활용 계획

※ 아래 내용을 포함하여 자유롭게 기재

○ 공간 조성 비전

➀

➁

○ 공간 주요 용도

➀

➁

※ 지역 자산화 사업 대상지 전면․후면․주변 사진 첨부, 설계도면․배치도 등 공간에 대한 설명 가능한 자료 첨부

○ 수익 창출 방안

➀ 연도별, 월별

- (총수입)     천원 - (총지출)     천원 → (순수익)    천원 예상

(단위: 천원)

연도별	계	1월	2월	3월	4월	5월	6월
‘22년
‘23년
‘24년
‘25년
‘26년.
‘27년
‘28년
‘29년
‘30년
‘31년
.....

연도별	계	7월	8월	9월	10월	11월	12월
‘22년
‘23년
‘24년
‘25년
‘26년.
‘27년
‘28년
‘29년
‘30년
‘31년
.....

※ 공간사용 계획에 따라 기간 등 서식 가감 변형 가능

➁ 공간별

- (총수입)     천원 - (총지출)     천원 → (순수익)    천원 예상

(단위: 천원)

연도별	계	공유오피스	호텔	.....
‘22.9월~12월
‘23년
‘24년
‘25년
......

※ 왼쪽부터 공간의 주사업부터 작성

➂ 사업별

- (총수입)     천원 - (총지출)     천원 → (순수익)    천원 예상

(단위: 천원)

연도별	계	공유오피스	호텔	.....
‘22년
‘23년
‘24년
‘25년
......

※ 첫칸에 주사업 작성, 둘째칸부터 임대사업, 지역공헌사업 등을 작성

○ 지출항목(연간)

(단위: 천원)

연도별	계	인건비	공과금	원리금	....
‘22년
‘23년
‘24년
‘25년
......

※ 항목별로 작성(인건비, 공과금, 원리금 상환 등)

○ 지역사회 공헌 방향

➀

➁

6. 공간 조성 및 운영에 있어서 지역주민 참여 방안

※ 주민 참여 정도에 대해 파악할 수 있는 내용을 구체적으로 기재

(1) 공간 조성(기획 및 설계 등) 과정에서 지역주민 참여 방안

- 예 : 지역주민이 참여하는 공간 조성위원회 구성,

공간 조성에 대한 주민 의견수렴 실시

(2) 공간 운영 과정에서 지역주민 참여 방안

- 예 : 공간 1층을 주민 쉼터로 개방하여 주민이 직접 관리

지역주민이 참여하는 공간 운영위원회 구성

주민 대상 다양한 문화 프로그램 제공

주민 일자리 창출 등

7. 기타 참고할만한 사항

※ 그 외 해당 지역자산화 프로젝트의 이해를 도울 수 있는 내용을 자유롭게 작성

8. 신용도 자가진단 항목

※ 아래 항목에 해당할 경우 지원이 어려울 수 있음

자 가 진 단 항 목	해당여부 (○, ×)
1. 최근 3개월 이내 10일 이상 계속된 연체대출금(연체 중 포함) 보유
2. 최근 6개월 이내에 다음 사실 발생
① 당좌부도 발생
② 한국신용정보원의 일반신용정보관리규약에 의한 신용규제
③ 사업장 또는 대표자 거주주택에 대한 권리침해
④ 신용보증 부실 발생
3. 신청일 현재 국세 또는 지방세 체납
4. 신청일 현재 대표자 신용정보사 CB정보 연체 보유
5. 신청일 현재 5대 사회보험(산재·의료·국민연금·고용·노인요양) 보험료 체납

참고 2		지역자산화 지원사업 접수현황(’21.12.17.현재/’22.1.7.현재)

연번	접수날짜	지역	사회적경제 기업 유형	법인명	신청금액(단위:백만원)			사업내용
					총액	시설	운전
1				<예 시>
2	2.1	000도 00시	사회적 협동조합	000000	700	500	200	마을커뮤니티센터, 공유부엌,, 마을스테이 조성 ․ 운영
3
4
5

참고 3		서류심사 평가의견 작성 서식

접수번호	1	지역		00도 00시		유형	사회적협동조합		법인명		00000
대표자	0 0 0		매입지 주소					의견수렴		기초지자체, 사회적경제센터 등

구분	평가 세부요소	평가결과
평가 항목	∙추진주체의 그간 주요활동이 주민참여를 통한 지역활성화와 연관되어 있는가?	(상․중․하)
	∙추진주체가 해당 지역사회 내에서 자리잡고 있는가?	(상․중․하)
	∙추진주체가 공간 조성 및 운영을 이끌어갈 역량을 갖고 있는가?	(상․중․하)
종합 의견	∙ ※ 기초 지자체 및 관련 중간지원기관 등 의견수렴 후 작성